全肠外营养P321-339.doc

第十三章 全肠外营养 p321-339评判性思维 服务对象带有三腔的中心静脉置管用于肠外营养，用药，和实验室检查物的需要护士准备从管中输入药物，然而从静脉输液港中给药却流动的很缓慢，而且无法正常冲洗，护士应该怎么办？答案见144页一、 肠外营养二、 A定义1. 肠外营养PN（又称全肠道外营养，TPN）通过管道输送营养2. PN通过葡萄糖提供碳水化合物，通过乳化形式提供脂肪，通过补充氨基酸形式提供蛋白质，同时还有矿物质，水和电解质3. PN可以阻止因机体供能而使得皮下脂肪和肌蛋白分解B.适应症1.严重的胃肠道功能紊乱或者衰竭者能通过pn受益者2.能经口进食部分食物，但不能满足其营养需要能通过pn受益者3.胃肠道术后患者，胃肠系统创伤或者不能耐受经肠道喂食，肠梗阻，或者因肠道需要治疗而必须禁食的患者，能通过pn受益者4.患者患有严重的营养不良症状，比如获得性免疫缺陷综合征（HIV），癌症，烧伤，营养失调，或者化疗患者能通过pn受益者*********PN是摄取营养方式的一种，当没有其他吸收营养的方式时才选择该措施其他吸收营养的方式包括口服和通过胃管吸收C.PN的管理图13-1 A：通过肘窝中心静脉置管；B：经中心静脉导管插入锁骨下静脉置管 ，外周中心静脉置管1. 中心静脉a.PN是通过中心静脉提供高浓度的碳水化合物给有需要的患者（大于百分之十的葡萄糖浓度）B.锁骨下和颈内静脉是作为短期中心静脉置管的穿刺点（小于四周）C.当PN需要留置超过四周，就会选择更持久的设备，如经外周导入的中心静脉置管（即PICC），深静脉置管，或者植入血管通路装置2. 外周静脉a. PN也可以通过周围静脉，尤其是经传统的静脉留置针穿刺手臂静脉，或者经外周中线导管穿刺上壁静脉比如臂丛静脉，头静脉b.经PICC置管PN相对于中心静脉置管可以输注等张液或者稍高张液 经外周静脉输入高渗液可引起静脉硬化，静脉炎，肿胀。

应该紧密监测这些并发症二、 PN的营养成分A. 碳水化合物1. 葡萄糖液的浓度取决于患者的营养需求，输液途径（中心，外周），和输液方案2. 碳水化合物提供百分之60-70的能量需求B.氨基酸1. 浓度有3.5%-20%低浓度常用于外周静脉输液，高浓度常用于中心静脉输液2. 15-20%的能量来源于但白痴C.脂肪乳（脂类）1. 脂类提供大于30%的能量需求2. 脂类提供非蛋白质卡路里，并且防止或改善脂肪酸不足3. 脂类溶液是等张的，所以用外周和中心静脉均可输入该溶液可以通过主静脉单独的静脉Y型接头， 或者加入到PN营养液中—（三合一营养液包括葡萄糖，氨基酸和脂肪）4. 大部分脂肪乳剂是大豆和红花做成的，混合了蛋黄提供脂肪乳剂首要充分的亚油酸，油酸，软脂酸，亚麻酸，硬脂酸5. 不耐受葡萄糖或者糖尿病的患者使用PN就大有益处，这样可以控制血糖水平同时减少因输注葡萄糖的胰岛素用量6.7. 脂肪乳中不能添加其他事物8. 遵照说明使用大小合适的过滤器，一般是1.2微米，因为脂肪乳微粒很大，不能穿过0.22微米的过滤器9. 遵医嘱调整滴速，起初一般1毫升每分钟，每十分钟检测一次生命体征，同时在输液的前三十分钟内观察副作用，加入出现副作用，停止输液同时立即通知健康护理咨询师脂肪乳副作用有 ：胸背痛，寒战，发冷，出汗，呼吸困难、 发热、 头痛 畏寒 以及 恶心 、 呕吐 眼压增高、头晕、血栓性静脉炎。

10.如没有副作用，调节滴速至医嘱量11.输注结束后四小时检测血脂脂肪乳含有蛋黄，因此鸡蛋过敏患者不能使用D.维他命1. PN溶液一般包括人体所需的多重维生素已满足人体需求或预防维生素缺乏2. 可根据个人需要增加维生素用量E.矿物质和微量元素：不同剂量的矿物质和微量元素以支持人体正常的新陈代谢F.电解质：个体在PN中所需电解质量不同，取决于患者的体质，是否存在营养失调或者营养吸收障碍，电解质消耗程度，组织器官功能的改变，持续的的电解质丢失，以及疾病的影响G.水分：PN溶液中水分的需要量取决于水电解质是否平衡H.胰岛素：如果PN溶液中含有高浓度的葡萄糖，则需要加入适量胰岛素以控制血糖.I.肝素：为减少导管口的纤维蛋白的形成需加入适量肝素三、 输注和停止输注A. 输注类型1. 持续PNa.持续输入大于24hb.一般在医院的情况下才会使用2.间断输注a.一般情况下，晚上会给予十二小时输入B.在病人对使用静脉包和泵没有不适的情况下，允许病人长期使用PNC.密切监测血糖水平以防止低血糖发生3. 终止使用PN1. 停用前由营养师评估患者营养状况2. 在停止PN医嘱开出以后，在1-2小时内逐渐减慢输液速度，并且增加经口进食量，（以防止低血糖）3. 移除静脉置管以后，每天更换辅料直到穿刺点痊愈4. 鼓励患者经口进食5. 记录饮食量，体重，实验室血清电解质检查结果和血糖水平*骤然停止PN会导致低血糖反应。

当结束使用PN时因逐渐减慢输液速度表格13-1 PN并发症并发症诱因症状措施预防方法空气栓塞*输液管关闭不全，或者静脉留置管道脱出*静脉管道的入气孔位置改变*恐惧*胸痛*呼吸困难*低血压*心脏听诊有很大的搅乳音*迅速且微弱的脉搏*呼吸抑制*夹闭管路*置患者于左侧头低足高位*通知健康护理专家*给氧*确认所有管理连接有效*导管不使用时夹闭（遵循导管使用和夹闭规定）*指导患者当导管或管帽改变时，所需采取措施当导管或者管帽发生变化时，置患者于头高脚低位（在没有禁忌的前提下），调转头部在插入点的相反位置 ，病人应该屏气高血糖溶液输注过快没有足够的胰岛素感染躁动虚弱混乱出汗血糖升高（大于200mg、分升）过度口渴疲乏库斯莫尔呼吸严重时昏迷报告健康咨询师减慢输输液速度遵医嘱使用胰岛素监测血糖水平评估患者血糖抵抗史评估患者用药史遵医嘱调慢滴速监测血糖水平严格无菌技术血容量过多输注液体过多或过快肾功能损害心衰肝脏衰竭洪脉肺部听诊头痛血压升高颈静脉怒张体重增长异常减慢或停止输液禁水使用利尿剂必要时进行透析评估患者血容量过多危险史确保选择正确的电解质输注装置监测出入量监测每日体重低血糖骤然停止肠外营养输注过量胰岛素焦虑出汗饥饿低血糖（小于70mg/ml）颤抖虚弱静脉输注葡萄糖通知健康咨询师监测血糖水平停用PN时逐渐降低使用量停用PN时，选择输注10%的葡萄糖代替PN液用量防止低血糖感染无菌技术不规范溶液污染导管污染寒战发热白细胞上升穿刺点皮肤红肿通知医生取出导管取下导管尖端送实验室化验准备血培养准备输入抗生素严格遵守无菌技术监测体温评估根据规定更换辅料，溶液，导管如无必要，不要分离导管气胸导管放置位置有误胸痛，或肩痛突然呼吸困难面色苍白心动过速患侧无呼吸音通知医生准备做X线小范围的气胸课自行缓解大范围的气胸需要留置胸腔引流管监测呼吸的各项指标置胸管后行胸部X线检测导管插入位置是否正确全肠外营养应在确认导管位置正确和无气胸后才能进行操作A. 说明 1.气胸和空气栓塞和中心导管放置位置有关，同时更换导管也会引起空气栓塞2. 其他的并发症包括导管相干性感染，高血糖，和其他代谢性变化，包括低血糖，高血糖症，这些并发症则一般是由PN本身引起的B.空气栓塞1. 空气栓塞的发生是因为空气进入了导管系统2.指导患者当导管或管帽改变时，所需采取措施3.当导管或者管帽发生变化时，置患者于头高脚低位（在没有禁忌的前提下），调转头部在插入点的相反位置 ，病人应该屏气4.检查所有导管连接处确保导管连接正确5.如怀疑有空气栓塞，按如下操作：a.夹闭静脉导管b.置病人于左侧头高足低位（使空气停留在右心房）c.通知医生.d.遵医嘱吸氧C.高血糖症1. 高血糖症的发生是因为输注高浓度葡萄糖。

假如病人输注过快而没有得到足够的胰岛素，或者感染，就会出现高血糖2.评估患者血糖抵抗史3.评估患者用药史4.遵医嘱调慢滴速（一般40-60ml/h）5.每四到六小时监测血糖水平，血糖稳定后，每24小时检查一次（遵医嘱监测血糖水平）6.遵医嘱注射胰岛素D.血容量过多1.输注液体过多可导致血容量过多，尤其肾功能损害，心衰及肝功能衰竭病人是高危病人2.PN通常是通过电子输注装置输注3.即使还需要静脉注射其他药物，也不能加快滴速4.监测出入量5.监测每日体重E.低血糖 1.低血糖的发生是因为骤然停止肠外营养或者输注过量胰岛素2. 监测血糖水平3. 停用PN时逐渐降低使用量4. 停用PN时，选择输注10%的葡萄糖代替PN液用量防止低血糖5. 在停用PN后应评估血糖水平6. 当低血糖出现后应该准备口服或静注葡萄糖F.感染1. 感染是因为无菌技术操作不规范，或者溶液、导管污染2. 严格遵守无菌技术，因为PN营养液含高浓度的葡萄糖利于细菌的繁殖3.监测体温加入病人有高烧，应怀疑是否有败血症4.评估静脉穿刺点是否有红肿，敏感，或者感染5.遵医嘱根据规定每12-24小时更换PN溶液6.根据规定每24小时更换静脉导管7.每48小时更换静脉穿刺点的敷料或者根据患者情况再详细评估.首要护理措施假如怀疑有中心静脉导管感染1. 报告医生2. 拔出导管并准备更换位置再次进行穿刺3.遵医嘱取下导管尖端送实验室化验4.准备为患者做血培养5.准备输入抗生素6.记录本次感染，采取的措施，和患者的反应感染的症状包括穿刺点皮肤红肿，病人寒战，发热、白细胞上升。

假如护士怀疑病人发生感染，或者医生过根据报告认为病人有败血症将会移除导管，护士需要遵医嘱更换位置重新置管同时，医生可能还会根据病情要求给病人静脉输注抗生素导管尖端将会被送至实验室以确定使用何种有效的抗生素血培养则是用来确定血中是否存在细菌在血培标本采得出来前不能使用抗生素否则培养结果将会不准确最后，护士应该记录记录本次感染，采取的措施，和患者的反应G.气胸1.气胸是因为导管放置位置有误，刺破胸腔.2.导管置入以后，应该做床边以检测导管插入位置是否正确，确保不会出现气胸V.护士还需要考虑的有：1. 核对医嘱以确认PN营养液包含医嘱内所需营养成分，一些健康护理中心机构要求两名执业护士核对医嘱B.为防止溶液污染或者发生配伍禁忌，PN液中不能添加药物或者血制品C.监测部分凝血活酶时间和凝血酶原时间为患者使用抗凝药D.监测电解质，白蛋白水平，肝肾功能结果，和其他实验室检查结果E.严重脱水患者，起初输入PN溶液白蛋白水平会下降，因为治疗使得水合功能恢复F.严重的营养不良患者，监测复食综合征（一种钾镁磷酸盐血清浓度水平迅速下降的征象）G.肝功能异常可能反映了不能耐受脂肪乳剂或者过量，以及葡萄糖和蛋白质的代谢异常H.肾功能异常显示氨基酸过多I.PN溶液应该冷藏并且在24小时输完J.如果PN溶液出现浑浊或颜色变深应该避免使用并归还药房K.如果PN溶液需要加入其他营养物应该由药房加入，而不是在护士站配置L.定期与营养师咨询。