gleason分级资料.ppt

The 2005 International Society of Urological Pathology(ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma,关于前列腺癌Gleason分级的意见,（摘自：Am J Surg Pathol 2005 29(9):1228~1242 ）,浙江大学医学院附属第一医院病理科 余心如 尤启汉,(2005年ISUP),一、Gleason分级的概况及演进,1966年， Donald F.Gleason提出Gleason 分级 根据腺体的主要结构进行分级，不考虑细胞核的非典型性 Gleason评分为肿瘤的主要成份和次要成份相加成 最初把肿瘤分为4型，但是一小组特殊肿瘤（透明细胞）单独列为的第五种类型（Gleason 4型）,1966&1967年,经过10年的实践并进行了不断的修改，提出下述5型评分法： 1型：由分化非常好，密集排列，中等大小，形态基本一致的腺体构成境界非常清楚的肿瘤结节 2型：与1型相似，但腺体大小及形态具有中度的差异，并且个别细胞更不典型性；可能会出现筛状结构；肿瘤边界清楚，但腺体排列较疏松 3型：与2型相似，腺体大小及形态明显不规则，可见小腺体或个别细胞浸润至境界清楚的肿块周围间质中，或出现易识别的腺样分化的实性条索或肿块 4型：大的透亮细胞呈现肾透明细胞癌样弥漫的生长，可出现腺样分化 5型：分化非常差的肿瘤；通常呈现为实性巢状或弥漫分布，很少或者几乎不出现腺样分化,1974&1977年,十年后，Gleason及Mellinger又进一步修改了前述方案： 1型及2型：与1966&1967年相同 3型：可出现乳头状或筛状结构（1974），大小不一，可以非常大，但腺体边界必须为平滑的圆形（1977） 。

4型：不规则的浸润，腺体融合（1974），腺体相互连结或分支状，而不是单个或者分离的（1977） 5型：可出现类似于乳腺的粉刺样癌（1977），很少出现腺样结构，伴有少量小腺体或印戒样细胞（1977）,2005年ISUP会议,为何需要修订Gleason分级 1、60年代血清PSA尚未被发现，故没有前列腺癌的筛选； 2、获取前列腺组织的方法明显改进，现在可以细针多部位穿刺； 3、60年代，前列腺根治切除很少，现在可获取完整的前列腺标本； 4、免疫组化进展，比如通过基底细胞标记，原诊断为Gleason 1＋1＝2，现认为大部分为腺病（不典型腺瘤样增生），许多在以前诊断为3型筛状结构，目前认为高级别PIN（筛状型）； 5、出现了一些新发现的前列腺癌亚型，如粘液癌，导管腺癌，泡沫状腺癌，假增生性腺癌，同时一些如肾小球样结构、粘液纤维增生等一些情况，均未给给予评分二、2005年ISUP Gleason分级的标准,2005年Gleason分级的标准,1型：由大小一致，圆形或卵圆形，密集排列的中等大小腺泡（腺体比3型大）构成境界清楚的肿瘤结节 2型：与1型相似，肿瘤结节境界非常清楚，但在肿瘤结节边缘可有微小浸润，腺体排列较松散，且不如1型那么均匀一致 3型：腺体散在分布，典型腺体比1型或2型小，肿瘤在正常前列腺腺泡间浸润，腺体大小和形状显著不一，可见边界光滑的筛状结构 4型：为互相融合的微小腺体，腺腔不明显的不规则形腺体，大而边界不规则的筛状结构，或呈肾透明细胞癌样 5型：肿瘤基本无腺样分化，由实性、条索状或单个细胞组成，或中央为坏死，周围为乳头状、筛状或实性上皮团的粉刺样癌结构,Gleason 评分示意图,修改前,修改后,1型： 由大小一致，圆形或卵圆形，密集排列但相互分离的、中等大小腺泡（腺体比3型大）构成境界清楚的肿瘤结节,2型： 与1型相似，肿瘤结节境界非常清楚，但在肿瘤结节边缘可有微小浸润，腺体排列较松散，且不如1型那么均匀一致,3型： 腺体散在分布，典型腺体比1型，2型小或腺体大小和形状显著不一，肿瘤在正常前列腺腺泡间浸润，偶可见边界光滑的筛状结构,4型： 为互相融合的微小腺体 腺腔不明显的不规则形腺体 大而边界不规则的筛状结构 呈肾透明细胞癌样,5型： 肿瘤基本无腺样分化，由实性、条索状或单个细胞组成，可见中央为坏死，周围为乳头状、筛状或实性上皮团的粉刺样癌结构,其他亚型的评分标准,含空泡的腺癌,1、含有透亮空泡的前列腺腺癌,应与印戒细胞癌鉴别，后者胞浆内为黏液。

2、出现空泡细胞的腺癌仍按其基本结构分级,前列腺癌Gleason3＋3＝6，伴有大量胞浆内空泡,泡沫细胞癌,1、指癌细胞的胞浆呈泡沫状的腺癌 2、泡沫细胞腺癌的分级亦完全取决于其基本结构,导管腺癌,1、是指导管上皮来源的腺癌，常呈乳头状、筛状结构，多为假复层柱状上皮，此型少见，常伴有腺泡腺癌 2、导管腺癌的Gleason 分级为4＋4＝8，但诊断时应说明为导管腺癌 3、如同时合并腺泡腺癌，应分别诊断,胶样（粘液）癌,1、腺癌腔内大量黏液并漂浮着大量腺癌上皮，大多数呈筛状 2、筛状胶样腺癌的Gleason分级为4＋4＝8 3、当腺体不呈筛状结构，但分泌大量黏液时该如何评分，意见不一，3＋3或4＋4 4、腺癌中出现个别腺体充满黏液并伴黏液外溢时（黏液内无上皮），其Gleason分级不受影响,Gleason 4＋4＝8的胶样腺癌，可见不规则的筛状腺体漂浮在粘液湖中,Gleason 3＋3＝6的腺癌伴有粘液外渗,小细胞癌,1. 与肺的小细胞癌相似，具有独特的组织学、免疫组织化学及临床特征，化疗是主要治疗方式 2. 不给予Gleason评分,粘液纤维组织增生（胶原小结节）,1、纤维性间质伴黏液变性并将腺上皮向腔内推挤形成假筛孔样结构 2、此型的Gleason分级根据其基本结构，并不受胶原化微结节的影响,Gleason 3＋3＝6腺癌伴有粘液纤维增生,肾小球样结构,1、扩大的腺腔内一侧上皮呈筛状结构突向腔内，形成肾小球样 2、其Gleason分级意见不一，有人认为当主要成分为肾小球样结构时，应归入筛状腺癌，属4＋4＝8，有人则认为应 3＋3＝6 3、如仅小部分为肾小球样结构，则根据其主要的成分来分级,伴有明显肾小球样结构的前列腺癌,假增生性腺癌,1、是一种形似正常大腺泡的腺癌，上皮常呈乳头状或分支状突起 2、其Gleason 分级为3＋3＝6,Gleason 3＋3＝6的假增生性腺癌,三、Gleason分级系统的应用,,1、Gleason评分首先应该在4倍或10倍物镜下观察，给予一个总体的印象，再用高倍来确定。

2、评分的原则是以切片中肿瘤的主要类型＋次要类型＝积分，如3＋4＝7或4＋3＝7 3、如病灶甚小，且只有一种类型，则为类型×2＝积分，如3＋3＝6 4、如只有一个病灶，病灶内腺体呈现不同类型，则两种类型相加＝积分,四、Gleason评分的注意事项,关于Gleason 1+1=2,除了极少数例外，目前多不评此级 过去评定为1＋1＝2的，在现在通常指前列腺腺病（不典型性腺瘤样增生）,关于Gleason评分3～4分,1、偶尔出现于TURPs和前列腺根治标本中，系多灶性低级别肿瘤 2、争议点： 3～4分能不能在穿刺活检中评定，多数专家的答案是否定的，因为： （1）即使在专家间，可重复性较差； （2）几乎所有病例在穿刺活检中诊断3～4分者，在切除标本中往往显示 更高的评分 （3）3～4分可能误导临床医生及病人认为该肿瘤为惰性肿瘤,3、建议： 穿刺活检中最好不评4分，即使评了4分，也必须提示大多数病人在前列腺癌根治切除中可能会出现更高分数的肿瘤因为针刺活检不能看到肿瘤的全部边界，无法明确是不是境界清楚，或有浸润，所以通常大多数泌尿病理学家把Gleason 2＋3＝5或者Gleason 3＋2＝5当视为低级别前列腺癌的评分,穿刺活检标本，虽然形态符合2+2=4，但因无法判断肿瘤是否境界完全清楚，最好评为Gleason 2+3=5分,关于Gleason 3型,1、筛状结构大多数应诊断为4型，诊断为3型应该有严格按照前述标准。

2、筛状的3型结构与高级别筛状型PIN形态上相似，诊断为癌者： （1）基底细胞标记阴性 （2）腺体背靠背 （3）腺体出现癌的特征：外周神经浸润或扩散至前列腺外,Gleason 3＋3＝6，肿瘤由大小不一的腺体构成,Gleason 3＋3＝6，可见腺腔大小不规则的肿瘤腺体,伴有神经侵犯的筛状前列腺癌 上面箭头标识的为4型 下面指的为3型,关于Gleason 4型,4型及3型的腺体常可同时存在一个病灶中，把腺腔不明 显的或融合的腺体归入4型，而把明确的腺腔形成良好的腺 体归入3型,Gleason 4＋3＝7,Gleason 分级4＋4＝8，可见腺体融合,Gleason 4＋4＝8， 可见大的不规则筛状腺体,活检小标本中对次要类型评分的取舍,1、主要成分为高级别如4，次要成分为低级别且5％时，则评为4＋3＝7 以上原则亦适用于TURP及前列腺切除标本,Gleason 4＋3＝7 腺癌,2、如主要成分为低级别，少量癌组织（5％）为高级别，则不论后者数量多少，都应予以评分，如3＋4＝7 当前列腺切除标本中出现上述情况时的评分意见不一，有人主张评为3＋4＝7，有人主张评为3＋3＝6，伴少量4型癌，后者的理由是此类型的分期介于7与6之间,出现三种类型时的评分,1、穿刺活检标本： 出现3＋4及少量5型时，可评定为Gleason 3＋5＝8；当出现的组合是2型、3型和4型时，则评定为Gleason 3＋4＝7或者4＋3＝7,2、前列腺根治切除标本： 前列腺根治切除标本中出现3、4、5三种类型时，如5型不是主要类型，则评分为3＋4或4＋3＝7，并说明部分为5型,多灶肿瘤结节出现时的评分,前列腺根治标本中有时可见到伴有分离的肿瘤结节。

如在外周区有一个Gleason4＋4 的结节，而在移行区有一个较小的2＋2的结节，如果把整个前列腺当作一个部位，这样的肿瘤评分为Gleason 4＋2或者2＋4＝6，则将被认为是6分，而不能真正反应其生物学行为，故应该对每个肿瘤结节进行单独评分,穿刺活检中，不同条穿刺组织中 类型不同时的评分,针刺活检中，一条或多条呈现高分肿瘤（如Gleason 4＋4＝8），另外的组织条显示3型（3＋3＝6，3＋4＝7，4＋3＝7），该如何评分？ 一种观点：应进行单独评分，而临床医师喜欢挑选最高评分（8分）当作整个病例的评分 另一种观点：整个病例只有一个评分，如同把每条连接成一长条进行评分，则诊断为Gleason 4＋3＝7或者3＋4＝7 目前没有达成一致,,现在请大家一起来评分！,3＋5,4＋4,3＋3,4＋4,3＋3,3＋3 2＋3？,5＋5,3＋4,3＋4,4＋5,4＋5,4＋5,3＋3,4＋5,3＋4,5＋5,3＋3,4＋4,4＋4,2＋3,3＋4,3＋5,谢 谢 ！！,。