外科学：结直肠肛管疾病课件.pptx

结直肠肛管疾病 解剖生理概要结结肠肠(Colon)(Colon)包包括括盲盲肠肠、升升结结肠肠、横横结肠降结肠、乙状结肠结肠降结肠、乙状结肠解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠带解剖学标志为结肠袋肠脂垂、结肠带肠肠壁壁分分为为浆浆膜膜层层、肌肌层层、粘粘膜膜下下层层、粘膜层粘膜层直肠（RECTUM)直肠的侧曲及直肠横襞直肠的侧曲及直肠横襞（transverse folds of rectum）直肠的两个直角曲直肠的两个直角曲:即骶即骶曲曲（sacral flexure）和）和会阴曲会阴曲（perineal flexure）重要解剖结构：直肠瓣、重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛头、齿状线直肠粘膜、肛垫垫肛管(ANAL CANAL)上起于齿状线，下止肛门缘，长上起于齿状线，下止肛门缘，长1.52.0厘米肛管为移厘米肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用直肠系膜直肠系膜 直直肠肠中中下下段段后后方方及及两两侧侧包包裹裹着着直直肠肠，形形成成半半圈圈1.52.0cm厚厚的的结结缔组织缔组织肛垫肛垫 位于自齿状线上位于自齿状线上1.5cm1.5cm的直肠柱的直肠柱区的一环形海绵状组织带区的一环形海绵状组织带肛门括约肌肛门括约肌肛门内括肛门内括约肌约肌皮皮下下部部肛门外括约肛门外括约肌肌深深部部浅浅部部直肠肛管肌(RECTOANANL MUSCLE)略肛门外括约肌、肛门内括约肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌肌、肛提肌和纵形肌。

肛门外括约肌是随意肌，有肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部下部，浅部和深部肛门内括约肌是不随意肌肛门内括约肌是不随意肌，肛提肌是肛提肌是随意肌随意肌肛管直肠环，由外括约肌深肛管直肠环，由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成以及耻骨直肠肌所组成 直肠肛管周围间隙 肛提肌上有骨盆直肠肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右下，直肠两侧，左右各各1个；直肠后间隙在个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个侧，左右各一个结肠的血管、淋巴、神经 右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上右半结肠（肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、迷走神经）静脉、迷走神经）左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下左半结肠（肠系膜下动脉、肠系膜下静脉、盆腔神经）静脉、盆腔神经）淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、淋巴结分为结肠上、结肠旁、中间、中央四组中央四组直肠肛管的血管、淋巴、神经 p肛管属体神经系统的阴部内神经（骶肛管属体神经系统的阴部内神经（骶24）直肠属植物神经）直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸系统，交感神经纤维来自胸11到腰到腰2脊髓神经。

脊髓神经p该区动脉有四支，即直肠上动脉、该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛管动脉和直肠下动脉、肛管动脉和骶中动脉骶中动脉p该区有两个静脉丛：该区有两个静脉丛：直肠上静脉丛；直肠上静脉丛；直肠下静脉丛淋直肠下静脉丛淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组巴引流以齿状线为界，分为上、下两组直肠肛管检查方法 检查体位检查体位 膝胸位：膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人左侧卧位左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人截石位：截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人蹲位：蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查弯腰前俯位：弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位肛门视诊 用两手拇指轻轻分开用两手拇指轻轻分开病人的臀病人的臀部，观察肛门及周围有无部，观察肛门及周围有无脱出脱出物、外物、外痔、瘘口、脓肿、肛裂痔、瘘口、脓肿、肛裂等直肠指诊 方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右方法：检查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。

应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等错误的检查方法错误的检查方法 正确的检查方法正确的检查方法肛镜检查方法：方法：肛镜涂润滑油肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等瘘的内口、痔等肛门检查后时钟定位法 上述三项检查发现的病变，采用上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录如检查时取顺时钟定位法予以记录如检查时取截石位，则肛门后正中截石位，则肛门后正中6点，前方中点，前方中点为点为12点，例如检查时在肛门前方点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录偏右见一痔团，应记录“截石位截石位11点点或胸膝位或胸膝位5点点”处有痔一个处有痔一个 结肠癌（COLON CANCER)病因（CAUSE)浸润转移浸润转移癌癌晚期腺瘤晚期腺瘤中期腺瘤中期腺瘤正常上皮正常上皮增生微腺瘤增生微腺瘤早期腺瘤早期腺瘤多步骤、多阶段、多基因癌基因激活（癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR）抑癌基因失活（抑癌基因失活（APC、DCC、P53）错配修复基因突变（错配修复基因突变（HMSH1、HLH1、PMS1、PMS2、GTBP）基因过度表达（基因过度表达（COX-2、CD44v）危险因素（RISK FACTORS）动物脂肪及蛋白饮食动物脂肪及蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品缺乏新鲜蔬菜、纤维素食品遗传易感性因素遗传易感性因素家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿等芽肿等大体形态分型 肿块型肿块型 浸润型浸润型溃疡型溃疡型 组织学分型 腺癌腺癌粘液癌粘液癌未分化癌未分化癌结肠癌发病部位改良DUKES分期 期（期（Dukes A期）期）癌局限于肠壁内癌局限于肠壁内 期（期（Dukes B期）期）癌侵润至肠壁外（无癌侵润至肠壁外（无LN转移）转移）期（期（Dukes C期）期）伴有淋伴有淋巴巴 腺转移腺转移C1期：近处期：近处淋巴转移淋巴转移（肠旁）（肠旁）C2期：远处期：远处淋巴转移淋巴转移（系膜（系膜)期（期（Dukes D期）期）已有远脏转移已有远脏转移 TNM分期 TNM分期Dukes分期OTisA T1-2 N0 M0A T3 T4B 任何T N1/N2C C1/C2 任何 T N M1D临床表现排便改变（最早）排便改变（最早）腹痛（早期之一）腹痛（早期之一）包块包块 肠梗阻肠梗阻体重减轻体重减轻 食欲食欲不振不振便血便血 发热发热 恶病质恶病质 不同部位的区别右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块右侧结肠癌：全身症状、贫血、腹部肿块左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血左侧结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血高危人群I级亲属有结直肠癌史级亲属有结直肠癌史有癌史或肠道腺瘤史或息肉有癌史或肠道腺瘤史或息肉大便大便OB阳性阳性以下五种之二以下五种之二:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史尾炎、精神创伤史诊断X线钡剂灌肠线钡剂灌肠 B超超 CT 纤维结肠镜纤维结肠镜气钡双重造影气钡双重造影 CEA治疗（TREATMENT）右半结肠切除术右半结肠切除术 适应证：适应证：盲肠、升结肠及结肠肝盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。

曲部的癌肿切除范围：切除范围：回肠末端回肠末端1520公分、公分、盲肠、升结肠及横结肠的盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋右半，连同所属系膜及淋巴结肝曲的癌肿尚需切巴结肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结动脉组的淋巴结左半结肠切除术 适用证：适用证：降结肠、结肠脾曲部癌肿降结肠、结肠脾曲部癌肿切除范围：横结肠左半、降结切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结同所属系膜及淋巴结 横结肠切除术 适应证：横结肠癌适应证：横结肠癌切除范围：横结肠及其肝曲、切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲切除后作升、降结肠端脾曲切除后作升、降结肠端端吻合乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的所在具体部位，除根据癌肿的所在具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除切除或部分直肠切除作结肠作结肠-结肠或结肠结肠或结肠-直肠直肠吻合结肠癌并发肠梗阻手术 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。

如肠道充要采取保护措施，尽量减少污染如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术术中注意事项 l开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压 l切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移并切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移并由系膜根向肠管游离由系膜根向肠管游离 l在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移移 l与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除 l关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染 结肠癌术前准备（目前教材）全肠道灌洗法：术前全肠道灌洗法：术前12-14小时口服等渗平衡盐溶液，引起容量小时口服等渗平衡盐溶液，引起容量性腹泻术前术前2日进流食，口服肠道抗菌药和泻剂，术前晚清洁洗肠日进流食，口服肠道抗菌药和泻剂，术前晚清洁洗肠口服口服5%10%甘露醇，因易产气、爆炸故慎用甘露醇，因易产气、爆炸故慎用药物治疗 5-FU和和CF MAYO方案方案FOLFOX4or6 XELOX阿司匹林、舒林酸有一定的预防作用阿司匹林、舒林酸有一定的预防作用预后Dukes A 80%(5y)Dukes B 65%(5y)Dukes C 30%(5y)直肠癌（CARCINOMA OF RECTUM)一、概述一、概述 流行病学的变化流行病学的变化中国人与西方人比较的差别中国人与西方人比较的差别 直肠癌比结肠癌的比率高，约占直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 低位直肠癌所占的比例高，约占直肠低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的癌的75（通过直肠指（通过直肠指诊可以发现）诊可以发现）青年人（青年人（30岁）直肠癌约占岁）直肠癌约占1015二、病因二、病因：原因不明，与下列因素有关原因不明，与下列因素有关 1.饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食 2.直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 3.癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要 4.遗传因素。