类风湿性关节炎病历模板.docx

患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，主因：反复多关节疼痛20 年，加重1月于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感 染〃收住入院一、病例特点：1. 病史：患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛，以双膝、双肘及左踝 关节明显，活动时症状加剧，偶有发热，体温在37.2-37.8^不等，伴 晨僵，持续约1-2小时后自行缓解，无头痛，无恶心及呕吐，无胸痛及 胸闷、无腹痛、腹泻，无肉眼血尿，10年来症状反复发作，逐渐加重， 且出现肘关节屈曲畸形，于今年6月在县人民医院就诊，行“类风湿因子〃 定量示：内风湿因子1107.5IU/ML，肘及左踝关节DR示：双肘关节及左 踝关节骨质疏松，关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，给予抗“类风湿〃治 疗，症状稍有好转，一个月前停药后，症状再次加重，入院3天前不慎 感冒，出现周身酸困，乏力，头晕症状，为诊治于今日入住本院，近一 个月来精神、食欲睡眠差，大小便正常2. 查体：T36.2°C P68次/分 R20次/分BP130/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作皮肤红润，弹 性正常，无水肿，无皮疹，无出血点，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及。

头颅无畸形、未触及肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛 鼻无畸形，鼻翼无扇动口唇无发绀，口腔粘膜无出血点，无溃疡，咽 无充血，双侧扁桃体不大颈软，未见颈静脉怒张，未触及异常搏动 气管居中，双侧甲状腺无肿大胸廓正常，未见胸壁静脉曲张，语音震 颤两侧相等，未触及胸膜摩擦感双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻 及干湿性啰音心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次 /分，心律齐，未闻及病理性杂音腹平坦，未见腹壁静脉怒张，腹壁 软，无压痛，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，双肾区无叩痛，移 动性浊音阴性，肠鸣音正常肛门及外生殖器未查脊柱无畸形，无压 痛，无叩击痛双肘关节屈曲畸形，伸展受限，双膝关节及左踝关节肿 胀，关节压痛明显，背伸受限，双下肢无水肿双膝腱反射存在，巴氏 征阴性，布氏征阴性，克氏征阴性3. 专科情况：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛双肘关节屈曲畸形，伸 展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，双手关节梭形样变， 背伸受限，双下肢无水肿双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征阴性， 克氏征阴性4. 辅助检查：已开出，待回报。

二. 拟诊讨论：1. 初步诊断：1. 类风湿性关节炎2. 上呼吸道感染2. 诊断依据：(1) 患者李明，男性，48岁，汉族，已婚，农民，临洮县窑店镇人， 主因：反复多关节疼痛20年，加重1月于2016/08/12 10:05以“1 .类风 湿性关节炎2.上呼吸道感染〃收住入院2) 体查：脊柱无畸形，无压痛，无叩击痛双肘关节屈曲畸形， 伸展受限，双膝关节及左踝关节肿胀，关节压痛明显，背伸受限，双手 关节梭形样变，双下肢无水肿双膝腱反射存在，巴氏征阴性，布氏征 阴性，克氏征阴性3) 辅助检查：已开出，待回报3. 鉴别诊断：(1) 痛风性关节炎：是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性 关节炎血尿酸增高，常大于416umol/l发作时，常伴有发热、多汗、 头痛、心悸等症状2) 神经性关节炎：起病多隐匿，常有外伤诱因受累关节进行性肿 胀、积液、乏力，随后出现动摇部稳，活动范围异常增大，并有半脱位、 脱位及各种畸形3) 风湿性关节炎：发病前有溶血性链球菌感染史(咽炎、扁桃体炎 等)，急性游走性关节炎征，主要侵犯大关节，常伴有风湿热的其他病 征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等，抗〃O 〃阳性，关节不遗留强直或 变形。

三. 诊疗计划：检查项目：血常规，尿常规,心电图，肝肾功，电解质四. 治疗方案：(1) 完善相关检查2) 请上级医师查房并指导诊治3) 向患者及家属交代患者病情4) 根据病情变化及时调整治疗方案5) 针灸理疗。