疑似食物中毒流调表.doc

1 -食品安全事故流行病学个案调查表一、基本情况： 被调查人（或监护人）姓名： 性别： 年龄： 居住地址： 工作单位名称： 工作单位地址： 联系： 调查时间： 年 月 日 时 分（24h 制） 二、症状和体征： （一）首发症状： 首发症状出现时间： 月 日 时 分（24h 制） （二）临床表现： 1、一般症状和体征（在□上打√或具体描述） □ 神志 □体温 ℃ 是否伴有：□畏寒 □寒战 □头晕 □头痛 □咳嗽 □其他(具体) 2、消化道症状和体征（在□上打√或具体描述） □恶心 □呕吐 次/24h 呕吐物数量 性状 是否伴有：□咽部烧灼感或剌激感； □腹痛 部位：□上腹部 □脐周 □下腹部 其他 □腹泻 次/24h □稀便，□黏液便，□水样便， □脓血便 其他 腹泻伴有腹痛：□绞痛 □阵痛 □隐痛 □里急后重，其他 3、其它症状和体征(在□内打√) □抽搐 □晕眩 □视力模糊 □昏迷 □言语困难 □吞咽困难 □呼吸困难 □口腔金属味 □癫痫 □复视 瞳孔变化（□扩大 □固定 □收缩） □黄疸 □颜面潮红 □淋巴结肿胀 □颈部关节僵硬 □脱水 □发绀 部位 □ 皮肤出血点 □皮肤充血点 □色素沉着 □多汗 □血压异常数值 /mmHg 4、其他症状 具体说明： 5、上述症状出现的先后顺序： 三、相关信息： 1、周围人员(包括同事、家庭成员等)是否有类似症状 □否 □是 人 具体为： □不清楚； 2、共同就餐者是否有类似症状情况 □否 □是 人，具体为： □不清楚； 3、发病前是否接触过类似症状的人 □否 □是，具体为： □不清楚； 4、近期旅游或出差情况： ； 5、宠物饲养情况： 6、饮水情况： ；7、其他： 四、治疗情况： 1、是否接受治疗 □否 □是 就诊机构名称： ，临床诊断： 2、用药情况（药物名称、剂量及用药时间）： 3、自行服药（药物名称、剂量及用药时间）： 五、临床检验结果（包括血、尿、便常规，生化等临床检验结果） 序号 检验项目 检验结果 1、 2、 3、 - 2 -六、进食情况调查 发病前 72 小时内摄入食品调查表（自发病时间向前推 72 小时） 其他可疑食品(包括加餐或零食)： ，来源： 进食时间： 进食场所： 数量： 被调查人（及其监护人）签字： 年 月 日调查人签字： 年 月 日发病当天（ 月 日）发病前一天（ 月 日）发病前两天（ 月 日） 早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐进 食 情 况种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量食 物 名 称 及 数 量时间来源用餐 场所3。