临床医学毕业论文邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症经验整理.doc

毕业论文邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症经验整理2014年6月25日邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症经验整理作者：汪双双，杨晓军 邓铁涛，刘小斌【摘要】 整理和分析了邓铁涛教授治疗肌萎缩侧索硬化症(ALS)的经验邓 铁涛教授认为,ALS的基本病机是以脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标;在辨 证过程中重视面部望诊，尤重准头(鼻尖);治疗上以健脾益肾为主，熄风化痰、祛瘀 通络为辅，善用虫类纱熄风解痉，藤类约通络舒筋，中纱口服的同吋配合捏脊法与 艾灸法，培补和调节督脉经气邓铁涛教授治疗ALS辨证用药的经验可为临床医 师临证应用提供参考关键词】 肌萎缩侧索硬化症〃 I [药疗法;脾肾亏虚;督脉;邓铁涛肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)是一种慢性进行性运动神 经元退化性疾病,是运动神经元病的常见类型，占运动神经元病的80% [1],年发病 率在10万分之4至10万分之6 [2]临床特征为隐性起病，慢性进行性发展，主要 表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动和锥体朿病理征阳性，一般无认知、智能和感 觉障碍，属难治病症邓铁涛教授(简称邓老)运用中医药治疗本病积累了较丰富的 经验，现将其辨治ALS的经验整理如下,与同道共亨。

1脾肾亏虚为木，虚风内动、痰瘀阻络为标由于脊髓侧索退行性变，脊髓萎缩变小,前角细胞及延脑桥细胞神经运动核 变性破坏,肌肉显示失神经支配性萎缩，以手足痿弱无力为其主要表现，属中医痿 证范畴《素问•痿论》中提出五痿之分，其病机为内脏精血损伤邓老根据ALS 首发症状为渐进性手足痿弱无力，结合中医学脾主四肢、肌肉、先天禀赋不足等 理论,认为其基木病机是以脾肾亏虚为本，虚风内动、痰瘀阻络为标《素问•太阴 阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也今脾病不能为 胃行英津液，四肢不得禀水谷气，气R以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用 焉”脾胃居中，运转上下，统阳明脉，脾胃虚则阳明虚，不能奉养先天肾精，亦不能行 气血、营阴阳、濡筋骨、利关节，故发为痿证然而脾之健运，化生精微，需借助肾 中元阳的推动，故有“脾阳根于肾阳”之说肾气旺，助脾健运,脾胃纳化有权，四肢 肌肉不断得到气血精津的充养,则健壮有力若肾气亏虚,无力助脾健运，脾胃纳化 失职，气血精津化生乏源，脾不主四肢肌肉,四肢肌肉失养而痿弱无力脾肾亏虚, 纳化失职,精血化生乏源，肾精不能化生肝血，加Z病程日久患者多见情志抑郁，化 火伤阴耗血，致水不涵木，肝失所养，肝阳亢逆而致虚风内动，患者可出现肌束颤动, 肢体关节僵硬，肌肉痉挛,腱反射亢进和锥体束病理征阳性等，此时虚风内动之征 是标,其根本原因在于脾肾亏虚。

此临床表现类似中医的“肌肉斶动二缘于“肝主 筋”、“风性主动”，这是ALS 乂一特有且与一般痿证的不同之处这些症状和体征 越明显，表明病情进展越快脾虚运化失职，水湿内停反为痰浊，肝风夹痰走窜经脉, 痹阻经脉窍道，则可出现舌譽不能言、吞咽不利、喉间痰鸣等脾虚口久,气血化 生乏源，胸中宗气日渐亏虚，无力司呼吸和行气血，从而呼吸和行血功能减退，瘀血 内停，痹阻经脉，可见气短、少气和舌质紫暗等，终至呼吸肌麻痹而亡可见,脾肾亏 虚是ALS的基本病机，贯穿病程始终;虚风内动、痰瘀阻络是病变不同阶段所派生 的标象2重视面部望诊，尤重准头望诊具有悠久的历史，《内经》中就有望色诊病的详细记载，如《素问•五脏 生成》中描述了五脏常色、死色的具体表现,用于指导判断疾病的预后和转归 清代汪宏根据《灵枢•五色》著《望诊遵经》，书中提出“五色各见其部，察其浮沉, 以知浅深;察其泽夭，以观成败;察其散技，以知远近;视其上下,以知病处二而望面色 又是望诊的重要内容之一，中医认为：“色为气血所荣,面为气之所凑，气血变幻，色 即应之，色之最贵莫显于面，故望诊首察色,察色必重于面也”关于颜面的脏腑分部法有两种一种是《灵枢•五色》中记载的“庭候首面, 阙上候咽喉，阙中（印堂）候肺，阙下（下极、下根）候心，下极之下（年寿）候肝，肝部左右 候胆•，肝下（鼻端、准头、面王）候脾，方丄（即鼻翼）候胃"；另一种是《索问•刺热篇》中记载的“左颊候肝，右颊候肺，额候心,鼻候脾，级候肾程邓老认为卅脏腑有病时，可在面部对应的区域出现色泽的改变，观察面部不 同区域的色泽变化,有助于判断病变的具体脏腑定位。

邓老认为，准头（鼻尖），居面 之，足太阴脾位居中焦，主开合，为阴阳枢纽，故准头应脾望准头色泽变化对肌 肉病的预后判断有重要意义健康人鼻色红黄隐隐，明润光泽，提示脾胃精气充足 脾胃的生理活动特点是阳升阴降，若色泽过于鲜红则为上升疾患，若色变晦暗，为 滞、为痛、为向下若鼻准胖白，并伴湿滞黃，往往表明脾气为湿所困，失却上升功 能;鼻准色白属脾寒;鼻准干燥则出现便秘;鼻头色淡红,有光泽，疾病向愈;病情进 一步好转的话，鼻头应现黃色,恰合红黄隐隐之意邓老还认为,疾病的变化十分复杂，所以，面部脏腑分部的望诊不能过于机械, 一定要结合患者的不同病情灵活运用，并将面部色诊、分部色诊和其他四诊资料 综合分析判断3辨证论治对于ALS的治疗，邓老主张以健脾益肾为主，熄风、化痰、祛瘀随症配用基于这一原则，邓老在治疗本病不主张分型过细，而是以补益脾肾统治其本，随症 加减，权衡其标临证治疗中常用黄罠、五爪龙、白术、茯苓等健脾益气，补骨脂、 肉欢蓉、熟地黄、巴戟天等补肾益髓，陈皮理气消滞,选用虫药如全蝎、僵蚕、地 龙、土鳖虫祛风通络主方：黃罠30-180 g,五爪龙30-100 g,白术15 g,茯苓 15 g,熟地黄20 g,巴戟天15 g,肉从蓉15 g,陈皮5 g,升麻10 g,柴胡10 g,僵蚕10 g, 水蛭10莒。

水煎服，每天1剂加减：伴纳差、腹胀、便澹等脾气虚明显者，去熟 地黄加砂仁（后下）6 g,鸡内金12 g,炒白扁豆15 g;伴便干者，白术加至30 g,肉欢蓉 加至20 g;伴肢冷、尿清、腰酸痛、舌淡嫩、脉沉细无力等肾阳虚症状者，加用鹿 角霜（先煎）30 g,狗脊20 g;伴肌束颤动、肢体关节偎硬等肝风症状者，加生龙骨（先 煎）、生牡蛎（先煎）各30吕制龟板（先煎）15〜30 g,蟆蚣1〜2条;伴吞咽不利、呛水、 舌晝、言语不利等风痰上扰、痹阻经脉窍道者，加法半夏、僵蚕、石菖蒲各10 g, 远志6〜12 g;伴舌紫喑或有瘀点、瘀斑、或舌下脉络迂曲紫喑、四肢固定疼痛性 痉挛等瘀血痹阻经脉者,加赤芍15 g,桃仁10 g;口干、舌苔花剥者，加石斛10 g以 养胃阴;舌苔白厚或白浊,加茯苓15 g.惹及仁20 g以化湿;咳嗽多痰者，加紫苑、 百部、橘络各10 g以化痰;咽痛者，加千层纸、桔梗、玄参各10 g以利咽止痛;夜 寐多梦，心烦失眠者，加酸枣仁、夜交藤各30 g以养心宁神;血床偏高者，加用桑寄 生、草决明各30 g,杜仲12 g,同时升麻和柴胡适半减量;吞咽困难者，以枳壳易陈皮, 加桔梗一升一降，以调气机。

邓老认为,木病是一种慢性顽固性疾病，属于中医虚损的范畴,故其修复也非 口夕可功,必须坚持治疗，才有可能完全治愈同时，该病患者体质虚弱，卫外功能低 下，极易感受外邪按照急则治标的原则，此时一般应先治外感疾病，再治本病邓 老根据张仲景“四季脾旺不受邪理论，対于此类感冒患者，既不用荆防银翘之类, 也不用参苏饮类方因为荆防类祛邪而不扶正，参苏饮虽扶正解表，但重在益肺卫 之虚,祛胸中之痰此类患者是脾虚受邪，根据巧咅土牛金”的原则，仍守补益脾胃之 方（剂量减至平常用量的1/3）,另加締荃草、桑叶、扁豆花之属，以健脾益气，祛风解 表,一•般1〜3剂药即可告愈4推拿艾灸ALS的基本病变在脊髓侧索、延脑、桥脑,止是督脉经循行分布的部位，其 临床表现也与督脉经病变相似邓老查房时注重触摸患者脊柱，常可发现该类患 者有脊柱骨的歪斜变形，因此，邓老认为ALS与督脉经病变密切相关，临证常配伍 鹿角霜、紫河车、狗脊、淫羊番等温通督脉经气，还常配合捏脊疗法及艾灸疗法, 取督脉经穴为主，以培补和调节督脉经气，恢复其对正经及筋经的调节荣养功能, 以利于控制和缓解病情1）捏脊法：患者俯卧、露出脊背，医者两手食指和对，曲 按于尾紙部,以脊突为中线，一边往丄推，一边用两拇指向后捏起其脊JLZ皮，两拇 指轮番按脊椎棘突，并捏起皮肤一步步由颈椎方向行至人椎穴止,如是反复共捏3 次。

从第4次起，拇指每捏前2步，余4指捏紧脊皮用力上提，如是一直至大椎穴, 反复捏3次,最后以两拇指按于左右肾俞穴处向外分抹3次即可每天1次，连续 6d为1个疗程,1个月仅治1个疗程邓老认为,捏脊法所捏过Z处包括督脉及其 左右之足太阳膀胱经，功能调五脏六腑而补脾胃2)艾灸法：督脉为“阳经之海二 贯脊而行，总督诸经，温灸督脉可使督脉通畅，则诸经得以温煦，脏腑气血得以营养 四肢百骸通过艾灸使督脉通调,阳明气血充盈，脾健湿祛，则诸经气血流畅,四肢得 以濡养5病案举例林某，男,54岁,2002年10月初诊患者两年前无明显诱因相继出现双下肢 乏力，肌肉跳动，无肌肉萎缩，尚可行走，乏力进行性加重10个刀前开始出现双上 肢乏力，肌肉跳动，右上肢不能进行持碗、持筷、系纽扣等精细活动相继在广州 各人医院治疗，诊断为运动神经元病(肌菱缩侧索硬化症)，均于病情稳定后出院 出院后坚持中药治疗6个月前尚能右手持笔写字，但4个月前肢体乏力再次加重, 右手不能持笔诊见：二便尚调,睡眠差，舌淡红、苔白，脉细察体：神清，言语 尚清晰活肌萎缩，可见肌束颤动，伸舌不能，咽反射迟钝，右侧胸锁乳突肌肌力下降, 颅神经检查未见明显异常。

双侧大鱼际肌及冈上肌萎缩，双上肢肌张力正常，双下 肢肌张力高，左上肢肌力2级，右上肢肌力1级，双下肢肌力1级，深浅感觉无异常 腱反射亢进，双侧罗索里莫征(+),双侧離阵挛、踝阵挛(+),双下肢病理征未引出 肌电图示：右下神经及右正中神经运动传导波幅偏低，其余所查神经传导未见异 常改变所查肌肉见神经电位，轻收缩明显延长，波幅高,重收缩募集少，峰值可;双 股四头肌、右第一骨间肌、右胸锁乳突肌示神经源性损害,右正中神经运动传导 周囤性损害，以轴突损害为主请邓老会诊，认为本病属中医痿证范畴，证属脾肾阳虚夹瘀予补中益气汤 加减口服，静滴黃罠注射液,加服强肌健力口服液，配合艾灸百会、足三里、三阴交 内服方：黄罠120g,党参、五爪龙、桑寄生、鸡血藤各30 g,白术20 g,巴戟天、 当归头各12 g,赤芍15 g,川茸、水蛭、全蝎、僵蚕各10 g,柴胡、升麻各9 g,陈皮 6 g,水煎服每天2剂，每次久煎至1 ho经治疗后患者有肌肉跳动感，纳食尚可, 二便调，守上方加地龙、土螫虫各10吕以活血通络2002年11月复诊：患者出现外感咳嗽，咽痛，恶风邓老辨证为体虚外感风 寒,拟方：豬釜草12 g,北杏、桔梗各10 g,紫苏叶、薄荷叶、防风、甘草各6 g,大 枣6枚,五爪龙30 g/~次服2剂，诸症消失后，续以初诊方治本。

2002年12刀复诊：患者出现吞咽困难、痰黏难咯等症，邓老根据病情变化, 选加化痰行气Z品处方：黄罠150g,五爪龙60 g,党参、白术各30 g,巴戟天 15 g,续断、僵蚕、茯苓、全蝎、当归头各12 g,紫苑、百部、桔梗、炙甘草各10 g, 柴胡、升麻各9g,陈皮6g每天1剂冰煎服悬灸百会，每天2次药后患者痰 涎减少，吞咽困难改善，食量增加至12月底患者可自行抬腿，肌力增至2级此 后，维持原治疗方案,选用巴戟天、杜仲、菟丝子、肉茨蓉等补肾之品交替使用2003年1月至6月随诊：病情稳定，每餐进食2碗流食服用中药基本方： 黄茂120g,五爪龙60 g,党参30吕熟地24 g,茯苓、白术、当归、白芍、巴戟天、 当归各15g,川苛、僵蚕、土螫虫、全蝎各10呂,陈皮5 g参考文献】[1]。