山东中医药高专《内科护理技术》教案01呼吸系统疾病护理-8呼吸衰竭病人护理.pdf

山东中医药高等专科学校教案 课程名称 内科护理技术 专业 护理 教学时数 2 教师 _尚庆娟_ 授课日期 授课班级 授课内容 模块一 呼吸系统疾病的护理 项目八 呼吸衰竭病人护理 教学目标 知识目标：掌握呼吸衰竭的临床表现，护理措施；熟悉治疗要点；了解发病机制及辅助检查 能力目标：熟悉呼吸衰竭的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确进行健康教育 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力 教学重点 呼吸衰竭的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 呼吸衰竭的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段 教 学 过 程 备注 呼吸衰竭病人护理技术 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行整体护理？ 5 分钟 入入入入院院院院护护护护理理理理 接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 送病人入病房，通知医生 测生命体征（重症病人抢救） 入院教育 ，熟悉环境 住住住住院院院院护护护护理理理理 项目任务分析项目任务分析 任务一 护理评估 任务二 护理问题 任务三 护理措施 任务四 健康教育 任务任务一一 对对呼吸衰竭呼吸衰竭病人进行护理评估病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 老师归纳、总结、补充呼吸衰竭病人的护理评估要点，护理评估实训 支撑知识：护理评估 （一）健康史 参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭，包括如下几点。

1.气道阻塞性病变 如慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等 2.肺组织病变 如严重肺结核、肺水肿、肺间质纤维化、矽5 分钟 20 分钟 重点讲授症状、体征 护理评估实训 肺等 3.肺血管疾病 如肺栓塞 4.胸廓与胸膜病变 如胸外伤造成的连枷胸、胸廓畸形、广泛胸膜增厚、气胸等 5.神经肌肉病变 如脑血管疾病、脊髓高位损伤、重症肌无力等 6.感染 既是引起呼吸衰竭的原因，也是重要诱因 另外镇静催眠药物、麻醉药物、劳累等是常见的诱因 （二）身体状况 除呼衰原发疾病的症状、体征外，主要为缺氧和 CO2 潴留所致的呼吸困难和多脏器功能障碍 1.呼吸困难与发绀 多数患者有明显的呼吸困难，急性呼吸衰竭早期表现为呼吸频率增加， 病情严重时辅助呼吸肌活动增加，可出现三凹征 慢性呼衰多由 COPD 引起， 表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发 CO2麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸口唇、指甲和舌发绀 2.精神-神经症状 急性呼衰可迅速出现精神错乱、 狂躁、 昏迷、抽搐等症状慢性呼衰表现出先兴奋后抑制症状开始注意力不集中、表情淡漠或烦躁不安、昼夜颠倒、视力和智力减退、定向力和记忆力障碍，逐渐出现精神错乱，谵妄、嗜睡等精神症状。

严重时肌肉震颤、扑翼样震动、间歇抽搐、昏迷等，腱反射减弱或消失，锥体束征阳性 3.循环系统表现 早期出现心动过速， 血压升高； 随病情进展，可出现心肌损害、周围循环衰竭、血压下降、心律失常甚至心脏骤停有 CO2 潴留者出现体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗；慢性呼衰并发肺心病时可出现体循环瘀血等右心衰竭表现因脑血管扩张，患者常有搏动性头痛 4.消化和泌尿系统表现 部分患者可因胃肠黏膜糜烂或应激性溃疡而发生上消化道出血、食欲下降严重呼衰时可损害肝、 肾功能，尿量减少 （三）辅助检查 1.动脉血气分析 确诊呼吸衰竭和衰竭类型的重要依据，PaO260mmHg，伴或不伴 PaCO250mmHg 2.影像学检查 X 线胸片、胸部 CT 和放射性核素肺通气/灌注扫描等可协助分析呼衰的原因 3.其他检查 尿中可见红细胞、蛋白及管型，丙氨酸氨基转移酶和尿素氮升高；亦可有低血钾、高血钾、低血钠、低血氯等 （四）心理和社会支持状况 患者和家属是否因为长期气促、体力活动受限或反复加重而焦虑、恐惧；是否有预防加重的相关知识 任务任务二二 提出提出该病人目前主要存在的护理问题该病人目前主要存在的护理问题 学生讨论 教师总结 【常见护理诊断】 1.低效型呼吸型态 与肺顺应性降低、气道阻力增加、呼吸肌疲劳、不能维持自主呼吸有关。

2.清理呼吸道无效 与呼吸道感染致分泌物过多或黏稠、无力咳嗽有关 3.语言沟通障碍 与气管插管有关 4.功能障碍性撤离呼吸机反应 与缺乏有关撤离呼吸机的知识、缺乏撤离呼吸机的信心有关 5.焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重有关 6.潜在并发症：肺性脑病、消化道出血、心力衰竭等 任务任务三三 针对该病人制定护理措施针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 10 分钟 通过病例推导出护理问题 30 分钟 重点讲授 护理措施实训 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结；护理措施实训 支撑知识：呼吸衰竭的治疗要点及护理措施 （一）遵医嘱治疗 呼吸衰竭处理的原则是在保持呼吸道通畅条件下，迅速纠正缺氧、CO2 潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症 1.保持呼吸道通畅 保持气道通畅是纠正缺氧和 CO2 潴留最重要的措施呼吸道通畅是保持肺泡正常通气量的前提，气道分泌物积聚与感染互为因果，气道不通畅可加重呼吸肌疲劳，并可导致肺不张，减少呼吸面积，加重呼吸衰竭， （1）清除呼吸道分泌物及异物给予袪痰药物或机械吸痰。

（2） 缓解支气管痉挛用支气管舒张药， 必要时给予糖皮质激素以缓解支气管痉挛 （3） 建立人工气道如上述方法不能有效地保持气道通畅， 可采用气管插管或气管切开建立人工气道，以方便吸痰和机械通气治疗 2.氧疗 氧疗是纠正呼衰患者低氧血症的重要治疗措施，氧疗能提高肺泡内氧分压，使 PaO2 和 SaO2 升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能；减轻呼吸作功，减少耗氧量；降低缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷应根据其基础疾病、呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸入氧分数原则是型呼吸衰竭应给予低浓度（35）持续吸氧；I 型呼吸衰竭则可给予较高浓度(35)吸氧 3.增加通气量、减少 CO2 潴留 (1)呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸作功，增加氧耗量和 CO2 的产生量因此必须在保持气道通畅的前 提下使用，否则会促发和（或）加重呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰，不宜用于以通气功能障碍为主所致的呼衰常用药物有尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等 （2） 机械通气 对于呼吸衰竭严重、 经上述处理不能有效地改善缺氧和 CO2 潴留时，及时给予机械通气，以保障通气量。

4.抗感染 积极抗感染治疗是防治呼吸衰竭的重要措施根据痰培养或发病场所选用细菌敏感的、强有力的抗生素，一般社区发病首选抗革兰阳性菌为主，兼顾抗革兰阴性菌的抗生素；院内发病首选抗革兰阴性菌，兼顾抗革兰阳性菌的抗生素 5.纠正酸碱平衡失调 呼衰患者常有呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，应及时加以纠正改善通气的方法纠正如果呼吸性酸中毒的发生发展过程缓慢，机体常以增加碱储备来代偿，当呼吸性酸中毒纠正后，原已增加的碱储备会使 pH 升高，对机体造成严重危害，因此，在纠正呼吸性酸中毒的同时需给予盐酸精氨酸和氯化钾，以防止代谢性碱中毒的发生 6.病因治疗 呼吸衰竭是严重肺、胸廓、肺血管病变的表现，根本的治疗措施应该是在纠正呼吸衰竭本身造成危害的同时，积极治疗原发病，消除病因 7.一般支持治疗 重症患者需转入 ICU 进行积极抢救和监测，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道功能障碍，尤其要注意防治多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) （二）一般护理 1.生活护理 （1）休息：安排患者在单人间或重症监护病房（ICU） 。

为减 10 分钟 少体力消耗，降低耗氧量，取舒适的端坐位或半坐位，有利于呼吸尽量减少自理活动和不必要的操作 （2）饮食：提供高热量、高蛋白、丰富维生素、适量纤维的饮食，避免产气和难以消化的食物昏迷或气管插管的患者不能正常进食者，给予鼻饲或静脉营养，保障营养供给 （3）指导呼吸：指导呼吸衰竭的患者，特别是型呼吸衰竭的患者进行腹式-缩唇呼吸， 使气体均匀而缓慢的呼出， 减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能 （4）力劝患者戒烟 2.保持呼吸道通畅 呼吸衰竭患者的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，痰液黏稠，引起肺泡通气不足在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅具体方法包括如下几点 （1）指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰 （2）饮水、口服或雾化吸入祛痰药可湿化痰液，使痰液便于咳出或吸出 （3）每 12 小时翻身 1 次，并给予拍背，促使痰液排出 （4）病情严重、意识不清、或不能进行有效咳嗽咳痰的患者可予以机械吸痰机械吸痰过程中应严格无菌操作 （5）遵医嘱应用支气管扩张剂等 （6）必要时行气管插管或气管切开，保证呼吸道的通畅建立人工气道者，吸入气体应恰当湿化可采用蒸发罐湿化；必要时可采用气管内滴注生理盐水加化痰药物，使分泌物稀释，易于咳出或吸出。

气管内滴注生理盐水， 可每隔 2030 分钟， 滴注 35ml；或 45 滴/分 3.合理氧疗 （1） 根据其基础疾病、 呼吸衰竭的类型和缺氧的严重程度选择适当的给氧方法和吸人氧分数I 型呼吸衰竭和 ARDS 患者需吸入较高浓度(Fi0235)的氧，使 PaO2 迅速提高到 6080mmHg 或 SaO290型呼吸衰竭的患者一般在 PaO260mmHg 时才开始氧疗， 应予低浓度(35)持续给氧， 使 PaO2 控制在 60mmHg或 SaO2 在 90或略高，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重 CO2 潴留向患者和家属说明氧疗的重要性和选择氧疗模式的原理，嘱其不要擅自停止吸氧和调节氧流量 （2）效果观察 氧疗过程中，应注意观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为 CO2 潴留加重应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果，防止氧中毒和 CO2 麻醉 4.用药护理 观察药物疗效及不良反应使用呼吸兴奋剂时，先确保呼吸道通畅，适当提高吸入氧分数，静脉滴注时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。

若出现颜面潮红、面部肌肉抽搐、烦躁不安、恶心、呕吐等，表示呼吸兴奋剂过量，需减慢滴速或停药，及时通知医生 5.病情监测 呼吸衰竭需收住 ICU 进行严密监护， 监测项目包括如下几点 （1） 意识状况及神经精神症状观察有无肺性脑病的表现 昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射 （2） 呼吸状况观察呼吸频率、 节律和深度和使用辅助呼吸肌呼吸的情况，评估呼吸困难的程度和类型若出现呼吸浅慢、节律不齐或呼吸暂停，为呼吸中枢抑制的表现；观察有无发绀、球结膜充血水肿、面部潮红等缺氧及 CO2潴留情况；观察肺部有无呼吸音及啰音变化 （3）循环状况观察心率、心律及血压变化，必要时进行血流动力学监测 （4）痰注意观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结 果正确留取痰液检查标本发现痰液出现特殊气味或痰液量增多、色变浓及黏稠度等发生变化，提示病情加重，应及时与医生联系，以便调整治疗方案 （5）记录每小时出入水量有肺水肿的患者（ARDS）适当保持液体负平衡 （6） 并发症的观察监测动脉血气分析和生化检查结果， 了解电解质和酸碱平衡情况，原则上根据血气分析结果及时调整呼吸机参数；了解肝肾等内脏功能和血凝状态。

观察大便颜色和隐血及时发现消化道出血。