古今中医名家——论便秘及其医案.doc

1古今中医名家论古今中医名家论————便秘门及其医案（１）便秘门及其医案（１）邢公天成邢公天成 敬录（抄摘）敬录（抄摘）大便大便：饮食物经过人体有效的消化、吸收、转输等过程之后而变为糟粕，且有规律有节奏地从肛门饮食物经过人体有效的消化、吸收、转输等过程之后而变为糟粕，且有规律有节奏地从肛门 排出也即饮食入胃，经胃气腐熟，脾气运化，以及心气温煦，肺气肃降，肝气疏泄，肾气主持，复经排出也即饮食入胃，经胃气腐熟，脾气运化，以及心气温煦，肺气肃降，肝气疏泄，肾气主持，复经 小肠泌清浊等脏腑的共同作用，才能使饮食多余部分下行大肠而为糟粕，以形成大便临床中通过了解小肠泌清浊等脏腑的共同作用，才能使饮食多余部分下行大肠而为糟粕，以形成大便临床中通过了解 大便的异常与否，可以得知五脏六腑功能是否正常，还可审明病变的轻重，邪气的盛衰，正气恢复等方大便的异常与否，可以得知五脏六腑功能是否正常，还可审明病变的轻重，邪气的盛衰，正气恢复等方 面情况，因此辨大便病证也是临床辨证别机的主要方面之一，欲明大便病理及病证，当参考以下各项大面情况，因此辨大便病证也是临床辨证别机的主要方面之一，欲明大便病理及病证，当参考以下各项大 便异常病证。

便异常病证俞尚德俞尚德《《俞氏中医消化病学俞氏中医消化病学》》 便秘便秘 ＰＰ174经常大便燥结难通，3~4 天甚至 7~8 天排便 1 次，且便出困难者，称为便秘严格地说，粪便不燥结 且无排便艰涩者，虽多日一排便，不能算作便秘古医书中常称为“秘结” 《济生方》分为五秘五秘，即风，即风秘、气秘、湿秘、寒秘和热秘秘、气秘、湿秘、寒秘和热秘李东垣分为热燥、风燥和阳结、阴结热燥、风燥和阳结、阴结张景岳认为“立名太繁” ，主张只 分为阴结和阳结阴结和阳结两种，他说：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也 ”然 以阴、阳大纲命名，则不免过于笼统 便秘虽非大证，有时却令人极感痛苦至于习惯性便秘，虽认为主要是由于久坐少动，或饮食量少 及食物中粗纤维和水分不足，或没有养成按时排便习惯而造成的，但常见有纠正了上述原因之后，而依 然便秘的，需要进行治疗如果在中年以上的人，逐渐发生顽固性便秘，则应警惕结肠癌等器质性病变 由于长期便秘怒挣，还可导致痔疮和脱肛 《素问》有“太阴司天，湿淫所胜，太阴司天，湿淫所胜，…………大便难大便难”之记载。

著者认为， “湿胜则濡泄湿胜则濡泄” ，故此“难” 字，不应作便秘理解，而是粘滞不畅之意是粘滞不畅之意 《《素问素问》》对便秘的描述，有对便秘的描述，有““不便不便”” 、、 ““不得前后不得前后”” 、、 ““坚干不得坚干不得 出出”” 、、 ““闭不通闭不通””等等 便秘的病理生理学现在尚未充分理解它或许是肠道能动性的最常见的紊乱在无器质性疾病的单 纯性便秘中，可发生结肠的过度节段性收缩，从而延缓粪便的运送其后更多的水分被吸收，粪便紧缩 变硬，结肠膨胀减少，从而减轻对排便的剌激而不排便有的直肠敏感性明显降低，表现为引起排便紧 迫感的容量阈增大实际情况可能还要复杂得多 有时便秘可能因患者自服轻泻剂而被掩盖 （参见“黄胆”案例） 病因病机病因病机： 《素问》曰：“热气留于小肠，肠中热，瘅热焦渴，则坚干不得出热气留于小肠，肠中热，瘅热焦渴，则坚干不得出 ” 《丹溪心法》曰：“三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也；虚人脏冷而血脉结，老人脏寒而气道涩，此大肠之挟冷然三焦伏热，则津液中干，此大肠挟热然也；虚人脏冷而血脉结，老人脏寒而气道涩，此大肠之挟冷然 也；亦有肠道受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之。

也；亦有肠道受风，涸燥秘涩，此证以风气蓄而得之 ”便秘的常见病因有肠胃积热、脾胃气虚、血虚津 少、肾阳虚衰等 大肠为传导之官，主转输糟粕，更实更虚若肠中枯燥，不得濡润，则传送不能而发生便秘尚有 “脾约”一证，虽云由于胃强脾弱，津液不得四布，但输于膀胱，以致小便数而大便秘，其实质也是肠 道干燥之便秘 由于过分“尊经” ，古人对便秘的病因病机，常片面强调肾的作用，如《医学正传》曰：“夫肾主五夫肾主五 液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结 ” 《医宗必读》更认为“玩玩《《内经内经》》之言，之言， 则知大便秘结，专责之少阴一经则知大便秘结，专责之少阴一经 ”实未免以偏概全，把而容易束缚临床思路 分型论治分型论治： 《圣济总录》曰：“大便秘涩，盖非一证，若风寒壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴大便秘涩，盖非一证，若风寒壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘；或因病后重亏津液，或因老弱血气不足，客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘；或因病后重亏津液，或因老弱血气不足， 是谓虚秘；或肾虚小水过多，大肠枯竭而多秘者，亡津液也；或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也。

是谓虚秘；或肾虚小水过多，大肠枯竭而多秘者，亡津液也；或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也 治法虽宜和顺阳明，然疏风、散滞、去热、除冷、导引、补虚之法，不可偏废，当审其证以治之治法虽宜和顺阳明，然疏风、散滞、去热、除冷、导引、补虚之法，不可偏废，当审其证以治之 ” 《万密斋家藏妇科》曰：“产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行；血虚而不润，故沟渎干涩而不流产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行；血虚而不润，故沟渎干涩而不流2大便不通，乃虚秘也大便不通，乃虚秘也 ” １、胃肠燥热胃肠燥热： 主症主症 大便燥硬如丸，腹部气胀，肛门窘迫而便不易出，常致肛裂渗血口气重浊，或口舌糜溃，食欲如常，小溲短赤头晕昏胀，甚则心烦少寐苔黄燥腻，或舌质淡红，脉象滑实证候辨析证候辨析 此类患者，一般形体壮实，积热素盛或嗜食辛热烈酒，灼伤津液或由热病之后，热结津伤，大肠燥结，而致便秘 治法治法 清热润汤 方药方药：（１） 麻仁丸麻仁丸（《伤寒论》 ）：麻仁 10g，杏仁 10g，芍药 10g，大黄 6g，厚朴 10g，枳实 10g （２） 调胃承气汤调胃承气汤（《伤寒论》 ）：大黄 10g，芒硝 10g，甘草 6g （３） 更衣丸更衣丸（《先醒斋医学广笔记》 ）：芦荟，朱砂，滴酒为丸。

随症加减随症加减 肠燥便结者，加瓜蒌仁 10g，郁李仁 10g，葱白２根 临证心得临证心得 麻仁丸麻仁丸适用于津液不足，肠胃燥热，便秘腹胀而转矢气者；调胃承气汤调胃承气汤适用于邪热不清，肠胃伏火，便秘燥实者；更衣丸更衣丸适用于肝火内热，大便干结，心烦少寐者凡便结舌糜，加鲜芦根有效凡便结舌糜，加鲜芦根有效２、脾胃气虚脾胃气虚： 主证主证 便秘不畅，数日一行，临厕努责，肛门作坠，便后似乎便意不尽或有腹胀，常多屎气，而不臭秽面白少神，苔薄白，脉软弱亦可便秘与腹泻交替发生 证候辨析证候辨析 脾胃气虚，失其升降之常，运转不畅，大肠传送无力，以致排便艰涩常见于虚弱之质，或久痢之后，肠道功能紊乱气虚之中，夹有气滞 治法治法 益气调中 方药方药：（１） 黄芪汤黄芪汤（《金匮翼》 ）：黄芪 15g，陈橘皮 5g，麻仁 10g，升麻 10g （２） 威灵仙丸威灵仙丸（《济生方》 ）：威灵仙 10g，灸黄芪 10g，枳实 10g （３） 虚秘枳术汤虚秘枳术汤（俞氏经验方）：冬术 30g，枳实 10g，升麻 5g，淡苁蓉 10g 按：冬术重用，补中健脾，兼可滋液润肠陈修园在《神农本草经读》中说：“白术之功在燥，白术之功在燥， 而所以妙处在于多脂。

而所以妙处在于多脂 ” （著者按：用白术之燥宜炒用，然不如苍术冬术生用则滋润用白术之燥宜炒用，然不如苍术冬术生用则滋润 ）苁蓉温润利便， 枳实下气，升麻升清，相济为用，使中气升降自如，气机通顺则大便自调 随症加减随症加减 开肺润肠加杏仁 10g，全瓜蒌 10g，极稳妥 临证心得临证心得 黄芪汤适用于中气虚陷之便秘；威灵仙丸适用于气虚风秘；虚秘枳术汤适用于脾肾阳虚，便秘或有时便溏者 气虚而下陷，无升则无降，故气虚便秘宜用升麻，升清即以降浊白术一般用以健脾止泻时用量不 可过大大剂量白术则有通作用，以生冬术为优，既健脾运，复多脂润肠，张仲景张仲景治大便硬，小便自利 者，用去桂加术汤王旭高认为王旭高认为，白术生肠胃之津液系经验有得之言 《本草崇原》曰：“土有湿气，土有湿气， 始能灌溉四旁若过于火燥，则止而不行，如便难脾约之证白术作煎饵，则燥而能润，温而能和始能灌溉四旁若过于火燥，则止而不行，如便难脾约之证白术作煎饵，则燥而能润，温而能和 ”实 验研究表明，小剂量的白术水煎剂对离体豚鼠回肠的收缩有轻度抑制效应；较大剂量则能使回肠收缩加 强，并呈量效关系；较大剂量的白术水煎剂能促进小鼠胃肠推进运动。

说明大剂量白术可有通便效用 ３、血虚津少血虚津少 主证主证 大便燥秘，腹无所苦或有头晕心悸，咽干唇淡舌淡苔少，脉细弦 证候辨析证候辨析 年高津少，或久病伤津，或产后血虚，不能滋润肠道，以致大便燥秘 治法治法 养血润燥 方药方药：（１） 通幽汤通幽汤（《脾胃论》 ）：当归 10g，生地 15g，熟地 30g，桃仁 10g，红花 3g，甘草 6g，升麻 10g 《医方集解》对便秘方中用升麻的解释去：“天地之道，能升而后能降，清阳不升，则浊阴不降天地之道，能升而后能降，清阳不升，则浊阴不降 ” （２）五仁丸五仁丸（《世医得效方》：桃仁 10g，杏仁 10g，柏子仁 10g，松子仁 10g，郁李仁 10g，橘皮35g （３）生脉饮生脉饮（《千金方》 ）：党参 10g，麦冬 10g，五味子 10g （４） 芍甘汤芍甘汤（近人杨作梅方）：生白芍 30g，生甘草 10g 随症加减随症加减 阴虚燥结者，可加生首乌 30g，玄参 10g 临证心得临证心得 通幽汤适用于血虚津枯之便秘；五仁丸适用于津少肠结之便秘；生脉饮适用于气阴两亏之便秘芍甘汤柔肝润肠，著者观察，有类似现代胃肠动力药的作用 ４、肾虚冷秘肾虚冷秘 主证主证 大便秘结而不实，小溲清长，腰膝酸冷，少腹隐痛。

舌质淡红，苔薄白润，脉象沉细 证候辨析证候辨析 年老体衰，脏气虚寒，肾阳不振，寒凝气滞，传导无力，阴凝不得濡泽，以致大便秘结另有如尤在泾所说：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通 ”两者虽有正虚 与邪实之别，而为脏寒则一 治法治法 温阳润便 方药方药：（１） 半硫丸半硫丸（《和剂局方》 ）：半夏，硫黄 （２） 温润汤温润汤（俞氏经验方）：熟地 30g，巴戟肉 10g，淡苁蓉 10g，胡桃肉 10g，蜂蜜１匙 随症加减随症加减 肾虚便结而小腹痛者，加锁阳 10g，小茴香 3g 临证心得临证心得 半硫丸适用于老年火衰，阴寒内凝之便秘；温润汤适用于肾命不足燥之便秘 经验体会经验体会 有因便秘，临厕努责，粪不得出，气逼膀胱，以致不得排尿而下焦胀急者，宜以“开塞露”等外用导便，燥屎得下而小便自利 非器质性便秘可分为缓慢通过（结肠无力）和盆底痉挛综合征（出口梗阻）两类现代医学的治疗 的方法还相当有限日人小仓重成说日人小仓重成说：便秘有麻痹性和痉挛性两种，对麻痹性便秘，应用能剌激肠蠕动 的大黄及增加肠道水分的芒硝配伍的方剂；对痉挛性便秘，使用滋润温补的蜀椒、干姜、附子、细辛、 当归等配伍的方剂。

验案举例验案举例 案１案１ 王某，女，56 岁初诊日期：1994 年 11 月 14 日4 年来顽固便秘观以往处方多为理气通下，偶用峻下方，均只能取效一时患者尚有嘈杂感，腹胀， 平卧后舒晚间口干形体消瘦舌净无苔，脉象细滑钡餐造影示轻度胃下垂胃镜取组织检查为慢 性浅表性胃火，局部肠腺化生，肠化染色分型为完全及不完全性结肠型处方以““虚秘枳术汤虚秘枳术汤””。