肌腱转移术在拇长伸肌腱功能重建中的应用.docx

肌腱转移术在拇长伸肌腱功能重建中的应用王维;尹东;王成龙期刊名称】《实用手外科杂志》年(卷),期】2019(033)001【总页数】6页(P78-83) 【关键词】 拇长伸肌腱;转移;重建;肌腱;神经损伤;解剖学【作 者】 王维;尹东;王成龙【作者单位】 广西中医药大学,广西 南宁 530021;广西壮族自治区人民医院,广西 南宁 530021;广西中医药大学,广西 南宁 530021【正文语种】 中 文 人类手指的运动灵活多样，功能强大，特别是拇指，体积虽然仅占全手的1/5，但 是功能几乎占全手的一半从拇指的运动上看，具有屈、伸、收、展、对掌和环转 运动的能力，其中任何一种功能的丧失都是十分严重的损失［1］因此，在面临伸 指功能障碍，尤其是伸拇指功能障碍时，我们应尽可能予以修复拇长伸肌腱断裂 多见于外伤，如切割伤或绞轧伤，但某些职业(如木工、鼓手)或某些胶原组织疾 病也可发生自发性断裂创伤性断裂可发生在肌腱行经的各部，而自发性断裂则多 发生在桡骨下端结节处另外，临床上也见于腕部骨折复位不佳患者，一般发生在 骨折后3个月，也可以发生于1周内或10年后当拇长伸肌腱不能直接修复或对 于丧失I期修复条件的陈旧性拇长伸肌腱断裂患者，临床常采用肌腱转移的手术方 式治疗［2］。

目前临床上常选择的动力肌腱主要有掌长肌腱、示指固有伸肌腱、桡 侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长展肌腱等［3-6］1 肌腱转移术的理论基础 肌腱转移术是肌力重建与平衡的基本方法，在末梢神经、臂丛神经、脊髓、肌腱或 肌肉损伤的情况下，利用肌腱转移来恢复受伤后的功能［7］在行肌腱转移术前， 外科医生必须明确以下几点［8］:⑴检查手和腕关节的灵活度，以及完全被动的运 动范围，因为术后的保护性固定可能会加剧关节僵硬⑵确定骨骼的稳定性和软组 织的完整性⑶动力肌的要求：①选取的动力肌对手的功能影响不大；②有足够的 肌力（不低于4级）［9,10］;③与患指肌腱有协同作用；④与患指肌腱编织缝合 后有相同方向的作用力； ⑤通俗的讲就是利用力学原理将具有4 级以上肌力的肌 肉的腱止点或肌起点移位，建立新的止点，用“健康”的肌腱替代失去功能的肌腱， 恢复手的功能，并与拮抗肌的肌力相平衡，防止因矫正术后肌力失衡造成的关节畸 形因此，肌力、肌肉的生物学特性决定移位后肌腱的功能［11］此外还应该考虑 肌腱转位后滑行范围内无受压和粘连的因素2 重建拇长伸肌腱的动力肌2.1 掌长肌腱 临床上最常用的肌腱移植供体是掌长肌腱，在肌腱转移手术中也得到广泛的应用 ［12］。

据有关文献报道，早在1922 年就有人提出利用掌长肌腱重建拇长伸肌腱的 想法尹维田等［13］在临床上应用带腱周组织的掌长肌腱修复手部指屈伸肌腱缺损， 取得满意疗效而对于重建晚期伸拇功能，早在1949年Scuderi［14］就主张用掌 长肌移位重建伸拇功能大多数桡神经损伤导致拇长伸肌瘫痪的患者，我们认为用 掌长肌移位重建伸拇功能是一个良好的选择从解剖上来看，掌长肌腱位置表浅， 皮下即可触及，取材方便；从功能上来看，掌长肌主要是协助其他腕屈肌屈腕、紧 张掌腱膜，作为移植供体切除后对手部及前臂功能均无不良影响，无任何功能障碍 也有文献研究报道，掌长肌的生理横切面积小于拇长伸肌腱，移位后肌力进一步下 降致使移位肌腱的动力小而影响功能的恢复但由于缺乏大样本的病例对照研究， 移位后肌力是否受影响还有待进一步研究目前临床上经常利用掌长肌移位的方式 有两种，即掌长肌在拇长伸肌腱V区或皿区的移位移位后，拇指均可背伸，对掌 指关节活动度无明显影响［15］但临床上对患者拇指功能恢复情况随访时，我们发 现行掌长肌移位至拇长伸肌腱皿区术后，肌腱会呈弓弦状绷起，在皮下滑动，无鞘 管控制，肌腱的横向滑移较大，同时由于肌腱与周围组织的摩擦，拇指灵活性受到 影响，尤其是对伸拇功能也有一定的影响。

临床上我们考虑采用经前臂骨间膜窗重 建伸拇功能，以避免肌腱“弓弦”现象V区移位者在腕关节掌屈、背伸、功能位 时拇指屈伸功能均表现良好总之，晚期伸拇功能重建术，V区较皿区可更好地恢 复伸拇功能，而皿区重建手术简单、创伤小2.2 示指固有伸肌腱早在 1925 年 Mensch 首次提出应用示指固有伸肌腱作为转移肌腱重建拇指伸指 功能［16］目前，示指固有伸肌腱转移重建伸拇功能巳经是一项较为经典的术式［17］，也是重建伸拇功能最广泛的术式［18］示指固有伸肌腱位于示指指总伸肌腱 的尺侧，与其扩张部共同止于第 2 掌指关节背侧，移位示指固有伸肌腱对示指的 伸指功能没有明显影响，同时，可以在一定程度上弥补拇长伸肌腱内收拇指的功能 另一方面，其运动方向与拇长伸肌腱相似［19］，同时在移动范围、强度以及足够的 长度等方面有一定优势，所以，示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱尤其是对拇长 伸肌腱皿、IV区损伤的方法简单，术后效果好，患者满意，已被临床广泛采用同 时采用 SEEM 评价标准［20，21］针对该手术方法的术后疗效评价也获得可观的结 果但是一般认为肌腱转位后肌力通常要下降一级，示指固有伸肌的肌力较低，转 位后会出现拇指背伸的力量较差，需要长时间功能锻炼才能恢复。

有文献报道示指 固有伸肌腱转位后伸示指力量下降 65%［21］，Noorda 等［2］研究发现，手术侧拇 指术后力量比健侧降低 8%过去大家普遍认为示指固有伸肌腱是示指能够单独伸 直的解剖学基础，所以，在切取示指固有伸肌腱时往往要再三权衡有文献报道， 示指固有伸肌腱的数量、止点、腱性连接及解剖走行上存在一定程度的变异 Caudwell 等［22］通过尸体标本解剖发现，示指固有伸肌腱15.6%有变异，包括形 成2条肌腱分别至示、中指或示、拇指Hirai等［23］通过尸体解剖发现，示指固 有伸肌腱22%有变异，包括1例示指固有伸肌腱缺失Gonzalez等［24］报道示指 固有伸肌腱止点 19%有变异示指固有伸肌腱的变异多样，所以在选择其作为动 力肌重建时，还需要考虑支配示指伸指功能肌腱的数量，避免切取肌腱后，出现示 指背伸功能障碍Matsumae等［25庄张在利用示指固有伸肌腱转位时，直接在 前臂远端水平识别示指固有伸肌腱肌腹，避免选择不正确的供体肌腱，如果将示指 指总伸肌腱错误地当作示指固有伸肌腱重建时，拇指将不会有独立的伸指功能考 虑到示指固有伸肌腱在解剖上存在的变异情况，我们在选择示指固有伸肌腱作为动 力肌时有必要作一些相关的检查，来避免术中出现棘手的问题。

最近几年，一些外 科医生主张患者在清醒状态下行局部麻醉肌腱转移，Bezuhly等［26,27］认为这种 方法能够让医生在手术期间更好地调整肌腱张力，对术后拇指功能恢复至关重要2.3 桡侧腕长伸肌腱 有文献报道，早在1976 年就有利用桡侧腕长伸肌腱转移重建拇长伸肌腱的成功案 例随着时间发展，该术式也获得了临床认可在解剖学上，利用桡侧腕长伸肌腱 作为动力腱，是因其与拇长伸肌腱位置毗邻，便于手术操作，且创伤小；而且用桡 侧腕长伸肌腱作为动力腱重建伸拇、伸指功能，伸腕、屈腕功能无明显影响［28］ 该术式优点：拇长伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱在解剖上位置毗邻 ［29］，手术操作简单； 肌力的大小与肌肉的生理横切面积成正比，横切面积越大，肌力越大，横切面积越 小，肌力越小有文献报道，肌腱移位后，其肌力通常下降一级，而桡侧腕长伸肌 腱的生理横切面积比拇长伸肌腱的生理横切面积大，移位后虽肌力下降，仍可作为 动力腱提供适当的肌力；移位后的桡侧腕长伸肌腱和拇长伸肌腱的止点和起点保持 在同一直线上，保证直线传递拉力，最大程度地发挥伸拇功能Justan等［30］报 道，随着拇指活动范围的增加，会出现拇指指间关节伸直延迟，可能是由于对转位 肌腱适应性差、肌腱粘连，或缝合松动造成的，这对患手的功能有轻微影响，但是 对手腕的背伸功能没有影响。

Cerda等［31］发现桡侧腕长伸肌腱的桡侧部分肌肉在 呈现的形态以及形态测量方面与掌长肌腱有一些相似的特征，提出桡侧腕长伸肌腱 的桡侧部分也可以很好地应用于肌腱转位重建拇指伸指功能由于其尺侧半功能的 存在，而不影响桡腕关节活动，避免损失另一根肌腱用来转移，从而对桡腕关节活 动产生影响Chetta等［32］也提出利用桡侧腕长伸肌腱的桡侧半重建伸拇功能， 从而打破传统肌腱转移手术的局限性，避免了单独肌腱完全用来移植的需要本术 式缺点：拇长伸肌腱在腕部的滑动距离是58.0 mm，桡侧腕长伸肌腱在腕关节背 伸时的滑动距离是21.0 mm，桡侧腕长伸肌腱小于拇长伸肌腱的滑动距离，影响 伸拇功能在肌腱移位调节张力时，将腕关节处于功能位，拇指掌指关节和指间关 节处于伸直位，可适当地弥补滑动距离的不足［7］我们知道桡侧腕长伸肌腱受桡 神经支配，桡侧腕短伸肌受桡神经深支（骨间背神经）支配，当低位桡神经损伤， 导致桡侧腕短伸肌瘫痪时，就不能选取桡侧腕长伸肌作动力肌转移，否则会影响手 腕的背伸功能所以我认为在选择动力肌转移前有必要行肌电图以及神经系统体格 检查2.4 桡侧腕短伸肌腱 该肌为梭形肌，位于前臂外侧皮下，桡侧腕长伸肌的深侧，与其他前臂伸肌以总腱 起于肱骨外上髁及肘关节桡侧副韧带和邻近肌间隔，肌腹向下于中段移行为扁腱， 与桡侧腕长伸肌腱紧密伴行，先后经过拇长展肌、拇短伸肌深面下行至腕背部，止 于第3掌骨基底的背面。

于维等［33］对成人尸体上肢标本的桡侧腕短伸肌和拇长伸 肌进行应用解剖学参数的测量、对比重建的拇长伸肌腱解剖学变化及功能缺失情况， 证实桡侧腕短伸肌具有足够的肌力、长度来代替拇长伸肌，具备与原肌腱发挥功能 相符合的走行角度，符合肌腱移位术动力肌腱的选择原则，为临床选用其作为伸拇 功能重建的动力肌提供了解剖学依据采用桡侧腕短伸肌作为动力肌，其特点首先 是桡侧腕短伸肌在伸腕过程中为次要肌，切取后对伸腕功能无影响，移位后作伸拇 动作时，同时有伸腕协同作用，并有拇内收作用，伸腕、伸指主观意志一致，无需 专门训练过程手术时两块肌肉可在同一手术区域内完成，切口小，操作简单，肌 腱缝合牢固术后不需石膏固定，功能恢复快同时手术采用局部麻醉，术中可随 时让患者进行主动伸、屈拇指，调整肌腱缝合张力［34］其次桡侧腕短伸肌转位可 提供足够的动力和滑动距离代偿正常的拇长伸肌腱的功能，再者桡侧腕短伸肌移位 后在一定程度上改变了拇长伸肌腱原来的滑动轨迹，有效降低了肌腱在原来解剖部 位的机械刺激和磨损断裂的风险［35］也有文献报道，拇长伸肌腱在腕部的滑动距 离较长，约为5.8 cm［5］，而桡侧腕短伸肌的滑动距离为3.5~4.0 cm，尚不能满 足其滑动距离的要求，而其他腕屈、伸肌腱的滑动距离亦达不到滑动距离的要求［36］。

但在临床中，桡侧腕短伸肌腱转位治疗拇长伸肌腱自发性断裂已经获得了满 意的效果早在2009年Ghee CK就对桡侧腕短伸肌腱转移重建伸拇功能进行了 描述 ［37］，崔树森等［38］通过临床研究发现行该术式后并未发生术后严重并发症， 无尺侧或桡侧畸形，未影响腕关节运动，并用Geldmacher评分系统来评估肌腱 移位后拇指的整体功能情况，效果满意目前该评分系统已被证实是描述其结果的 合适手段［39,40］，Carl等［41］推荐该评分系统用于评估伸拇功能重建的研究，因 为它为评估术后拇指功能恢复情况提供了一个有效的可比较的方案虽然桡侧腕短 伸肌腱移位还可应用于拇长伸肌腱自发断裂、陈旧性断裂和旋后肌下骨间后神经损 伤后等拇指末节不能背伸［42］，但目前针对重建伸拇功能，普遍不推荐行桡侧腕短 伸肌腱转移，尤其是拇长伸肌腱在桡腕关节远端断裂或远侧断端缺损较长或挫伤较 重的情况2.5 拇长展肌腱早在1955年Strandell［43］在他的评论里提到拇长展肌腱不适合用于拇长伸肌腱 的重建，他认为拇指小幅度的运动和动作可判断两者有不同的拉力方向1981 年 Backhouse［44 ］第一个。