中煤登封教学三矿“11·8”运输事故调查报告.doc

中煤登封教学三矿“11·8”运输事故调查报告 中煤登封教学三矿“11·8”运输事故调查报告 2022 年 11 月 8 日 4 时 21 分，中煤登封教学三矿（以下简称教学三矿）西翼轨道运输大巷发生一起运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 123.85 万元 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关规定，2022 年 11月 10 日，河南煤矿安监局郑州分局会同郑州市工信局，登封市人民政府、监察委以及市公安局、应急治理局、总工会，成立中煤登封教学三矿“11·8”运输事故调查组，开展事故调查工作 事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证，查明白事故发生的经过、缘由、人员伤亡状况和直接经济损失，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议以及事故防范措施现将调查状况报告如下： 一、事故单位根本状况 （一）矿井上级公司状况 教学三矿系中煤郑州能源开发有限公司（以下简称中煤郑能公司）直属的独资矿井。

中煤郑能公司成立于 2022 年，国有控股煤炭生产企业，中煤资源进展集团有限公司持股 60%，河南兴豫能源投资有限公司持股 25%，登封市联合矿区开发有限公司持股 15%，现有教学三矿、教学二矿（郑煤集团直管）两处煤矿中煤郑能公司负责教学三矿的安全生产和经营治理，设置安全治理部、生产技术部、机电治理部、综合调度室等安全生产治理部室 中煤资源进展集团有限公司派出中煤河南分公司，负责中煤郑能公司及教学三矿、王行庄煤矿和新登煤矿的安全监管、技术指导和地企协调工作，设置安全监察治理部、技术部和调度中心等安全生产治理部室 （二）矿井根本状况 教学三矿位于河南省登封市徐庄镇境内，始建于 2022 年，2022 年 10 月建成投产，正常生产矿井，核定生产力量 84 万吨/ 年，证照齐全有效采矿许可证号为 C4100002022051110146240， 有效期至 2025 年 9 月 6 日；安全生产许可证号为（豫）MK 安许 证字（2022）062710Y，有效期至 2023 年 4 月 19 日；营业执照91410185MA3X76Q37Y，有效期至 2034 年 8 月 3 日；矿长、法定代表人刘子晓，其安全生产学问和治理力量考核合格证号为410185197806070030，有效期至 2022 年 5 月 30 日。

矿井开采二 1 煤层，煤尘有爆炸危急性，属Ⅲ类不易自燃煤层，为低瓦斯矿井，水文地质类型中等采纳双立井单水平上下山开拓方式，中心并列式通风，副井进风，主井回风；采纳双回路供电；安装 KJ90X 型安全监测监控系统和 KJ251A 型人员位置监测系统；建立有紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统、应急语音播送系统；采纳胶带输送机运输原煤、提升机提升矿车运输物料、无极绳连续牵引车井下巷道运输物料，架空乘人装置运送人员划分 15、16 和 18 三个采区，布置有 16221 综采工作面（已到停采线，预备回撤）和 18071 备用采煤工作面（正在安装综采支架），15051 下付巷掘进工作面和西翼轨道运输大巷清煤落道施工点 教学三矿在册人员 1198 人，其下设的安全治理部、生产技术部、机电治理部、综合调度室等 4 个安全生产治理部室，与中煤郑能公司下设的部室系一套班子、两块牌子 （三）事故地点状况 事故地点位于西翼轨道运输大巷斜巷段轨道尾西 2.4m 处西翼轨道运输大巷总长度 792.3m，其中斜巷段 72.3m，采纳工字钢支护，断面 10.13 ㎡，坡度 3～7.5°。

巷道内铺设 30Kg/m 单股轨道，轨距 600mm 西翼轨道运输大巷安装 SQ-80/75B 型无极绳连续牵引车配MFC0.75-6 型翻斗式矿车进展物料运输，无极绳连续牵引车煤安标志号 MCP090002，功率 75KW，牵引力 80KN，速度 0.67m/s,滚筒直径 1200mm，钢丝绳直径 24mm 西翼轨道运输大巷斜巷段受 16221 煤柱综采工作面开采影响，局部底鼓变形，高度低于 1.6m，为便于 16221 煤柱综采工作面支架、设备回撤，生产副矿长都世锋(刘子晓 2022 年 11 月6 日-15 日赴洛阳参与安全培训期间，履行矿长职责)安排运输队自 2022 年 11 月 7 日零点班开头对该段巷道清煤落道，综采队抽调人员临时协作 （四）无极绳连续牵引车操作治理相关规定 西翼轨道运输大巷《无极绳连续牵引车使用说明书》其次部  分“工作原理与列车编组”第 2 条规定：在梭车①碰头上串列 2-4节矿车（或 2 节平板车），运输矸石、支护材料和配件等帮助材料 《中煤登封教学三矿运输设备和设施运行、使用治理方法》第四局部“无极绳连续牵引车”第 5 条和《中煤登封教学三矿无极绳连续牵引车司机操作规程》第 15 条均规定：无极绳连续牵引车正常运行的牵引方式必需采纳后拉式，未使用专用连接装置的车辆不得运行，严禁利用牵引车②推车。

《西翼轨道运输大巷落道施工安全技术措施》第三局部“施工方法和工序”规定：清理出来的碴块、煤分类装车外出，5 车/次 二、事故经过及救援状况 （一）事故经过 2022 年 11 月 7 日 23 时左右，运输队当班班长薛际耀组织召开零点班班前会，运输队 8 人和综采队 12 人参与，安排西翼轨道运输大巷斜巷段清煤落道等工作任务（见图 1）11 月 8 日0 时左右，斜巷段 15 名作业人员到达工作地点，6 人在斜巷中上 部清煤，4 人（含屈新朋）在斜巷下部清煤，4 人在 15 平台卸煤， 轨道信号工高海军跟车掌握信号   图 1 事故地点巷道布置示意图 3 时左右，轨道落道到位运输队队长寇青杰安排开头用无极绳连续牵引车倒推 6 辆矿车清运煤4 时左右，在第 3 趟运煤停车时，梭车尾距越位爱护约 4m为便于装煤及装煤后重车连接，寇青杰安排从梭车上先后摘下 4 辆矿车，推至道尾此时， 与梭车相连的 2 辆矿车距装煤段停放的 4 辆矿车还有约 4.6m， 薛际耀向寇青杰提出将梭车再向下移动 3～5m随后寇青杰通知清煤人员撤离（见图 2），并安排跟车信号工高海军发出开车信号。

梭车开动后，触遇到越位爱护时与梭车连接的矿车距下部停放的矿车约 1m，高海军看到梭车顶推的 2 辆矿车马上碰撞下方矿车时，马上扳动急停开关无极绳连续牵引车司机高建涛听到报警信号，在电机断电跳闸的同时，按下停车按钮，并拉起手刹 运行的梭车因惯性通过越位爱护后连续下行 3.9m①，碰撞轨道尾部停放的 4 辆矿车，造成 4 辆矿车脱轨，其中末端 2 辆冲出轨道尾西 2.4m 侧翻，将撤离到该处的屈新朋挤压至巷道南帮 图 2 事故前人员撤离分布图 （二）事故救援状况 11 月 8 日 4 时 21 分，寇青杰和正在综采工作面作业的综采队跟班队长常东阳听到呼救后，先后赶到现场组织人员用倒链把矿车移开，将屈新朋抬至巷道宽阔处，并报告值班调度员常占库4 时 25 分，常占库通知矿抢救队入井救援；4 时 50 分，抢救队值班队长孙西坤带着 6 名队员到达事故现场，发觉屈新朋耳孔有少量血液，胸部淤青，呼吸、心跳微弱，随即对屈新朋进展施救，在抢救队施救期间，寇青杰安排作业人员将 6 辆矿车牵引到西一部平台大巷斜坡上方5 时 31 分，抢救队将屈新朋运送至地面。

5 时 33 分，登封市妇幼保健院 120 急救医生现场对屈新朋进展诊断，告知矿方伤者已无生命特征，随即离开值班领导王志勇不愿放弃抢救，又安排将屈新朋送至登封市人民医院， 医院于 7 时 53 分宣布经抢救无效死亡 （三）事故报告状况 事故发生后，常东阳于 4 时 25 分向调度室值班调度员常占库汇报常占库向矿井及公司领导进展了报告5 时 30 分，中煤郑能公司党委书记陈强、总经理高爱民、副总经理王志勇赶到 调度室；5 时 40 分，安全副矿长唐松战向陈强、高爱民、王志勇汇报了 120 诊断状况后，向中煤河南分公司值班调度报告，6时 11 分向中煤资源公司总调度室报告，并向登封市应急治理局、河南煤矿安全监察局郑州监察分局、郑州市煤炭治理事务中心、河南煤矿安全监察局报告 三、事故缘由和性质 （一）直接缘由 高海军、高建涛启运无极绳连续牵引车，顶推 2 辆矿车下行，撞到停放在轨道下部的 4 辆矿车致全部脱轨，其中末端 2 辆矿车冲出轨道尾西 2.4m，侧翻挤压撤离在该处的作业人员屈新朋致死 （二）间接缘由 1. 斜巷轨道运输方式不合理。

在斜巷不具备布置车场、绕道的条件下，没有选择安全合理运输方式，违规采纳梭车顶推矿车方式运输 2. 安全设施及爱护装置不齐全、不灵敏梭车位置显示功能失真，不能精确显示梭车所处位置①；机尾越位爱护采纳摆杆式， 摆幅大，未能做到即时制动；尾轮上方没有安设机械阻车装置， 不能有效阻挡车辆下行 3. 现场治理不到位寇青杰、薛际耀擅自安排在斜巷内摘挂矿车，在梭车已运行到位的状况下指挥顶推、超挂矿车作业现场安全确认走过场，行车前未确认现场人员全部撤到安全地点 4. 风险辨识管控和隐患排查治理不到位越位爱护下方13.6m 的轨道内仅能容纳一列车的长度（梭车挂 6 辆矿车总长度13.6m），未预判行车前方安全距离，对梭车制动后因惯性连续下行 3.9m，势必导致矿车脱轨的潜在风险危害熟悉缺乏，管控措施不力；作业现场隐患排查流于形式，未准时发觉、制止违反安全治理规定的行为，消退生产安全事故隐患 5. 安全训练培训不到位现场作业人员自主保安和相互保安 意识差；运输队未组织临时抽调的综采队清煤落道人员学习贯彻 安全技术措施；无极绳连续牵引车司机及轨道信号工对无极绳连 续牵引车运行性能不熟识、制动距离不把握。

（三）事故性质 经调查认定，教学三矿“11•8”运输事故是一起责任事故 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 依据《中华人民共和国安全生产法》①《生产安全事故报告和调查处理条例》②《中国共产党纪律处分条例》③《中国共产党问责条例》④《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》⑤ 等规定，对事故有关责任人员和责任单位的责任认定及处理建议如下： （一）对事故责任人员的责任认定及处理建议 1. 屈新朋，群众，合同工，矿井综采队采煤工，事故当班从 事清煤落道作业安全意识淡薄，自主保安意识差，没有辨识到无极绳连续牵引车运行期间潜在的风险，违反现场治理人员撤人指令，未准时实行有效避险措施撤离到安全地点对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究其责任 2. 高海军，群众，合同工，矿井运输队轨道信号工，事故当班负责跟车及信号发送工作在梭车已运行到位、未确认前方作业人员已撤离到安全地点的状况下，违规①再次发信号启动梭车顶推矿车下行；对梭车运行刹车距离不把握、预判安全距离缺乏 对事故发生负有直接责任，建议赐予政务留用观察一年处分 3. 高建涛，群众，合同工，矿井运。