哮喘指南解读许勇.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海 许勇副主任医师,2010-11-22,2008支气管哮喘防治指南解读,1,内容提要,概述,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,哮喘的中医药治疗,2,2008版指南的重大变化,修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准,强调哮喘相关死亡的高危患者,首次提出了适合我国国情的治疗方案,3,2008指南的不足,新指南推荐的降级治疗方案缺乏足够的循证医学证据4,支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛的可逆性气流受限其主要特征为气道变应性炎症（AAI）和气道高反应性(AHR)哮喘的定义,5,哮喘的流行病学资料,世界上,3亿,哮喘病人，每年,18万,人死于哮喘各国患病率1%13%不等，我国的患病率为1%4%，全国五大城市的资料显示1314岁儿童的哮喘患病率为3%5%儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大致相同发达国家高于发展中国家，城市高于农村约40%的患者有家族史。

6,诱发哮喘的吸入性变应原,7,支气管哮喘的常见诱因,8,9,内容提要,概述,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,哮喘的中医药治疗,10,诊断哮喘 症状与体征,1、四大症状,发作性呼吸困难,气急,胸闷,咳嗽,2、体征：散在或弥漫性的以呼气相为主的哮鸣音,3、临床特点,-,接触过敏原、感染、或运动后加重，反复发作；,可治疗缓解或自行缓解,4、除外其他原因（鉴别）,11,诊断哮喘-肺功能,5、肺功能检查,-支气管舒张试验(+),-峰值流速早晚变异率 20%,-支气管激发试验(+),Global Initiative for Asthma,12,哮喘诊断标准,典型表现：1、2、3条 第4条,表现不典型：第5条 第4条,13,哮喘分期,急性发作期：,指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发作的时期，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致慢性持续期：,没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状缓解期：,指经过治疗或未经治疗,症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上14,哮喘分级,1、病情严重度分级（表1）,间歇发作、轻度持续、中度持续、重度持续,2、哮喘急性发作的分级（表2）,轻度、中度、重度,3、控制水平的分级（表3）,完全控制、部分控制、未控制,15,16,17,18,内容提要,概述,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,哮喘的中医药治疗,19,常用药物简介,一、抗炎平喘药（控制药物）,皮质激素,白三烯调节剂,过敏介质阻释剂,二、解痉平喘药（缓解药物）,2,受体激动剂,抗胆碱药,茶缄类,三、免疫制剂（抗IgE抗体、CsA、泛福舒）,四、中医中药,20,21,22,内容提要,概述,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,哮喘的中医药治疗,23,治疗,（一）长期治疗方案,（二）急性期的治疗,（三）减量方案,24,25,26,哮喘相关死亡的高危因素,（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）对哮喘治疗计划依从性差。

27,急性发作期的治疗,治疗目的：,尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应综合治疗,28,.轻度：症状明显，起始就3级方案，,特殊情况也可1-2级方案,）低剂量ICS;,）按需吸入短效,2,受体激动剂,）联用白三烯拮抗剂或茶碱29,.中度：4级方案为主，也可酌选3级方案,）中低剂量ICS;,）按需吸入短效2受体激动剂；,或吸入混装干粉剂：舒利迭，信必可都保,）联用白三烯拮抗剂；,）茶碱30,.重度-危重度：5级方案,）静滴：琥珀酸氢可或甲强龙（小、中、大量）；,）雾化吸入：博利康尼令舒+布地奈德令舒；,气雾剂、干粉剂已无法取效；务必雾化吸入（氧雾）,3）静滴氨茶碱或沙丁胺醇；,）加服LT拮抗剂,）系统治疗：,抗感染、祛痰、对症、支持、免疫、中医中药,非药物治疗,机械通气,31,控制不好,哮喘治疗简易流程,加倍剂量吸入激素,加吸入长效,2,激动剂,加缓释茶碱,加抗白三烯药物,低剂量吸入激素、吸入沙丁胺醇,32,哮喘减量方案,（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；3.联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。

当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗上述减量方案尚待进一步验证通常情况下，患者在初诊后2-4周回访，以后每1-3个月随访1次33,哮喘的免疫疗法,.特异性免疫疗法：,脱敏疗法(或称减敏疗法)：,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱(减)敏脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行季节前免疫法：,对于一些季节性发作的哮喘患者(多为花粉致敏)，可在发病季节前3一4个月开始治疗，方法有皮下注射、口服或舌下(变应原)免疫疗法，但尚不成熟非特异性免疫疗法:,如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程有一定辅助的疗效目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果34,内容提要,概述,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,哮喘的中医药治疗,35,哮喘管理（一）,相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作;,了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的激发因素，以及避免诱因的方法;,简单了解哮喘的发病机制;,熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法;,学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记哮喘日记;,36,哮喘管理（二）,学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法;,了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应;,掌握正确的吸入技术(MDI或spacer用法);,知道什么情况下应去医院就诊;,与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。

37,哮喘管理（三）,与医护人员建立伙伴关系，,规律监测肺功能(PEF)，客观评价哮喘发作程度，避免和控制哮喘激发因素，减少复发，制定哮喘长期管理的用药计划，制定发作期处理方案，,长期定期随访保健38,内容提要,概述,诊断,常用药物简介,治疗,哮喘管理,哮喘的中医药治疗,39,哮喘的中医药治疗,病机认识：“五脏不利皆令人喘”，“哮不离饮”,分型认识：寒哮十之八九，热哮十之一二,治疗体会,既发以攻邪气为急外邪内邪-大法,未发以扶正气为主调补何脏-脾肾,40,小结,支气管哮喘是一种以气道变应性炎症、气道高反应性为特征的气道慢性非特异性炎症性疾病临床表现主要为反复发作性呼气性呼吸困难，伴有或仅表现有咳嗽、胸闷症状双肺常满布哮呜音，呼吸音延长治疗哮喘的药物：糖皮质激素是目前最有效的气道抗炎药，,2,-,激动剂是最有效的支气管扩张剂，二者最佳的给药方式是吸入给药中医药在哮喘防治工作中能够发挥重大作用,41,42,。