复习指导-动脉粥样硬化.docx

复习指导:动脉粥样硬化（一）危急因素　　AS病因至今仍不非常清晰，以下因素被视为危急因素（risk factors） 1．高脂血症（hyperlipidemia） 高胆固醇和高甘油三酯血症是AS的最主要危急因素 血脂以脂蛋白（lipoprotein，LP）的形式在血液循环中进展转运，因此高脂血症实际上是高脂蛋白血症低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）是AS和CHD的主要致病因素极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）也与AS发生有亲密关系高密度脂蛋白（HDL）有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通过竞争机制抑制LDL与血管内皮细胞受体结合而削减其摄取，因此，HDL具有抗AS和CHD发病作用 　　2．高血压 高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用较强；血压能直接影响动脉壁结缔组织代谢；高血压可引起内皮损伤和（或）功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加；与高血压发病有关的肾素、儿茶酚胺和血管紧急素等也可转变动脉壁代谢，导致血管内皮损伤，从而造成脂蛋白渗入内膜增多、血小板和单核细胞粘附、中膜SMC迁入内膜等变化，促进AS发生和进展。

3．吸烟 大量吸烟导致内皮细胞损伤和血内一氧化碳（CO）浓度上升，碳氧血红蛋白增多血中CO的上升刺激内皮细胞释放生长因子（growth factor，GF），促使中膜SMC向内膜迁入、增生，参加AS的发生大量吸烟可使血中LDL易于氧化（oxidization），氧化LDL有更强的致AS的作用烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅻ及某些致突变物质，后者可引起血管壁SMC增生吸烟可以增加血小板聚拢功能、上升血中儿茶酚胺浓度及降低HDL水平这些都有助于AS发生 4．糖尿病和高胰岛素血症 是与继发性高脂血症有关的疾病糖尿病患者血中TG、VLDL水平明显上升，而HDL水平降低，与AS和CHD关系极为亲密高血糖可致LDL糖基化和高甘油三酯血症，后者易产生sLDL并被氧化，有利于LDL促进血单核细胞迁入内膜而转为泡沫细胞血中胰岛素水平越高，HDL含量越低，冠心病发病率和死亡率越高 5．遗传因素 家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症等患者AS的发病率显着高于对比组，提示遗传因素是AS的危急因素 6．其它因素 　　（1）年龄：AS检出率和病变程度的严峻性随年龄增加而增高，并与动脉壁的年龄性变化有关。

　　（2）性别：女性绝经前HDL水平高于男性，LDL水平低于男性，患冠心病几率低于同龄组男性绝经后，两性间发病率差异消逝　　（3）体重超重或肥胖　　（4） 感染：有试验报道某些病毒可能与AS发生有关 二、病理变化 　　（一）根本病变　　AS主要发生于大、中动脉，发于腹主动脉，其次依次为冠状动脉、降主动脉、颈动脉和脑底Willis环这些动脉分叉、分支开口、血管弯曲凸面为好发部位AS的根本病变是在动脉内膜形成粥样斑块，主要有3种成分：①细胞，包括SMC、巨噬细胞和T淋巴细胞；②细胞外基质，包括胶原、弹性纤维和蛋白多糖；③细胞内和细胞外脂质这三种成分的含量和分布随斑块的变化有所不同典型病变的发生进展经过4个阶段 1．脂纹（fatty streak） 脂纹是AS的早期病变脂纹最早可消失于儿童期，但并非都进展为纤维斑块，是一种可逆性病变肉眼观：动脉内膜见黄色帽针头大小的斑点或宽约1～2mm、长短不一的条纹，平坦或略为隆起，在血管分支开口处更明显光镜下：脂纹处内皮细胞下有布满脂质的FC（泡沫细胞）大量聚拢，FC体积较大，胞浆呈空泡状FC（泡沫细胞）来源于从血中迁入内膜的单核细胞和由中膜迁入内膜的SMC（平滑肌细胞）吞噬脂质而形成的。

此外，可见较多的基质，数量不等的合成型SMC（含大量粗面内质网，核蛋白体及线粒体），少量淋巴细胞，中性粒细胞等 2．纤维斑块（fibrous plaque） 脂纹进一步进展演化为纤维斑块肉眼观：纤维斑块初为隆起于内膜外表的灰黄色斑块，后因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变性而呈瓷白色，如蜡滴状斑块直径0.3～1.5cm，并可融合光镜下：典型的病变主要由三个区组成：①纤维帽（fibrous cap）是指内皮下和坏死中心之间区，由密集的胶原纤维、散在性SMC和巨噬细胞以及少量弹力纤维和蛋白聚糖组成；②脂质区（lipid zone），由FC、细胞外脂质和坏死碎片组成，该区较小或不明显；③基底部（basal zone）由增生的SMC、结缔组织和炎细胞组成不同斑块含有不等量的三个病变区 3．粥样斑块（atheromatous plaque） 亦称粥瘤（atheroma）肉眼观：动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块切面见纤维帽的下方有黄色粥糜样物光镜下：在玻璃样变的纤维帽的深部为大量无定形坏死物质，其中可见胆固醇结晶（HE片中为针形或梭形空隙）及钙化坏死物底部及周边可见肉芽组织、少量FC和淋巴细胞。

病灶处中膜平滑肌受压萎缩而变薄外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润 4．继发性病变 继发性病变指在纤维斑块和粥样斑块的根底上的继发转变，包括： 　　（1）斑块内出血：斑块内新生的毛细血管裂开出血，也可因斑块纤维帽裂开而血液流入斑块，形成斑块内血肿，使斑块快速增大并突人管腔，甚至使管径较小的动脉完全闭塞，导致急性供血中断，致使该动脉供血器官发生梗死如冠状动脉粥样硬化伴斑块内出血，可致心肌梗死 （2）斑块裂开：裂开常发生在斑块周边部，因该处纤维帽最薄，抗张力差斑块裂开粥样物自裂口处排入血流，遗留粥瘤性溃疡而易导致血栓形成 （3）血栓形成：病灶处内皮细胞受损和粥瘤性溃疡，使动脉壁胶原纤维暴露，引起血小板粘附、聚拢形成血栓，从而加重病变动脉的狭窄，甚至堵塞管腔导致梗死形成，如心和脑的梗死如血栓脱落，可导致栓塞 （4）钙化：钙化多发生在陈旧的病灶内钙盐镇静在纤维帽及粥瘤灶内钙化导致动脉壁变硬变脆，易于裂开 （5）动脉瘤形成：严峻粥样斑块由于其底部中膜平滑肌萎缩变薄，弹性减弱，不能承受血流压力而向外局限性扩张，形成动脉瘤，动脉瘤裂开可致大出血。

另外，血流可从粥瘤溃疡处侵入主动脉中膜，或中膜内血管裂开出血，均可造成中膜撕裂，形成夹层动脉瘤 （二）重要器官的动脉粥样硬化及后果 　　1．冠状动脉粥样硬化 此处略 2．脑动脉粥样硬化 病变最常见于基底动脉、大脑中动脉和Willis环病变动脉呈不同程度的管腔狭窄，并可因继发转变加重管腔狭窄甚至闭塞因脑动脉管壁较薄，肉眼上可见呈灰白色的病灶，手触有硬结节感，切面上管壁增厚脑组织因长期供血缺乏而发生萎缩，表现为脑回变窄，脑沟变宽、变深，实质变薄，重量减轻患者精神变态，记忆力和智力减退，甚至痴呆急性供血中断、可致脑梗死（脑软化）因脑小动脉管壁较薄，脑动脉粥样硬化病变可形成小动脉瘤，裂开可引起致命性脑出血 3．肾动脉粥样硬化 病变最常发生在肾动脉开口处及主干近侧端，亦可累及弓形动脉和叶间动脉，常引起顽固性肾血管性高血压；亦可因斑块内出血或血栓形成致肾组织梗死，梗死机化后形成较大瘢痕，使肾体积缩小，称为动脉粥样硬化性固缩肾 4．四肢动脉粥样硬化 主要发生在下肢动脉当四肢动脉粥样硬化导致管腔狭窄时，可因供血缺乏，行走时引起痛苦，休息后好转，即所谓间歇性跛行当动脉管腔完全堵塞，侧支循环又不能建立时，引起足趾部干性坏疽。