关于颈内动脉狭窄外科治疗2014年.pptx

关于颈动脉狭窄的外科治疗 周景义 2014.10 脑卒中和动脉狭窄 国内第一死因，具有高发病率，高死亡率 ，高致残率和高复发率的“四高”特点 新发卒中病例约为200－250万，死亡人数 约150万，每年造成的直接经济费用高达 400多亿元 超过80%是缺血性脑卒中 约20-30%缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关 颈内动脉狭窄患病现状 • 约30%的缺血性脑卒中由颅外段狭窄病变所 导致 • 动脉粥样硬化占90% • 多数颈动脉狭窄患者因症状来诊，不少患 者就诊时已完全闭塞 • 无症状者主动性差，高危人群筛查很重要 颈动脉狭窄程度测量 1.（1-md/C） North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) 2. (1-md/B) MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) 3. (1-md/A) Common carotid method (CC) 无症状颈动脉狭窄与卒中风险 • 早期研究显示>75%无症状狭窄患者累积的 年卒中风险超过5% • 积极的药物治疗，无症状中重度颈动脉狭 窄患者神经系统事件发生率相对较低 Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) • 无症状患者 • 年龄<75岁 • 超声发现狭窄程度~70% —— 立即CEA使得5年脑卒中的发生率从12% 将为6% （Lancet. 2004 May 8;363(9420):1491-502.） ACST-2正在进行 ——比较无症状患者CEA和CAS疗效 http://www.nds.ox.ac.uk/acst 症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险 • 症状性颈动脉狭窄在18个月的内科药物治疗随访（NASCET ） 70-79%• 脑卒中风险19% 80-89%• 脑卒中风险28% 90-99% • 脑卒中风险33% 外科手段 • 预防和改善脑缺血发作外科干预 • ——预防和改善脑缺血发作外科干预 • ——预防和改善脑缺血发作外科干预 ——动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 • 预防和改善脑缺血发 作外科干预 —预防和改善脑缺血 发作外科干预 ——动脉狭窄内膜剥 脱术 ——动脉狭窄血管内 支架植入术 ——颅内外血管吻合 术 —动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内 支架植入术 ——颅内外血管吻合 术 预防和改善脑缺血发作外科干预 ——动脉狭窄内膜剥脱术 ——动脉狭窄血管内支架植入术 ——颅内外血管吻合术 双侧颈动脉狭窄 • 双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严 重或有症状侧优先 • 常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变 • 颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议 • 颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术 • 闭塞时间短，闭塞段不长，特别是对侧病 变也较严重者建议先开通闭塞侧病变 抗血小板药物的使用 • CEA术后抗凝治疗显著增加伤口血肿发生率，但不 能改善30天内脑卒中/死亡率发生率 • 建议：围手术期单抗血小板 • • 术中是否需要鱼精蛋白中和肝素 • 中和组(n=75)和不中和组(n=50) • 术中止血时间:中和组<不中和组 • 术后第一天引流量和术后总引流量，中和组<不中和组 • 围手术期脑卒中/死亡率及伤口血肿发生率无显著差异 高质量手术的有力保证 • 科学准确的术前评估，设计选择合理的治疗方式 • 合理选择治疗时机、手术方法、麻醉方法、器械耗材 • 团结协作的治疗团队（手术，影像、麻醉、监护） • 治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并发症发生率 ，治疗效果理想 • 注重术中脑血流监测：合理运用转流管和补片 • 丰富的手术经验：精细、规范的手术操作 • 围手术期的合理用药 目 录 p病例介绍 • 14年9月止，共手术111例 • 男性占绝对优势，92人，女性仅占11人 • 年龄最小46岁，最大84岁 • 右侧63例，左侧48例 • 50岁以下1例，50~59岁25例 60~69岁40例，70~79岁42例，80以上3例 平均年龄67.6岁 几个病例介绍 CASE 1 • 男性，55岁 • 发现右侧肢体乏力伴语言障碍7天 • 查体：伸舌略右偏，右上肢4+级，右下肢4级 • 当地MRI示：左额顶叶及岛叶梗死灶 • 当地B超：左颈内动脉部分狭窄。

斑块 or 血栓 2014-01-152014-02-192014-03-18 Case 2 • 男性，66岁 • 因“左侧肢体乏力伴口齿不清约2小时”于 2014-04-07，13:45入院 • CTP“右侧大脑前、中动脉供血区较对侧CBF 、CBV减小，MTT、TTP略延长 • MRI 右侧额顶颞岛叶多发新近梗塞灶；右 侧大脑M2段起始处管腔稍窄，周围侧枝血 管稍增多 2014.4.7 CTA双侧颈动脉分叉部混合斑块，管腔中重度狭窄； 右侧颈内动脉全程血栓形成 Right Left 2014.4.7 B超 • 双侧颈动脉内膜中膜局部增厚，较厚处约0.16cm，内膜不 光整，颈动脉内可见散在不规则形高回声团，以颈动脉分 叉处为明显，左侧较大者约0.11cm，右侧较大者约0.85cm ，附着于动脉壁，后方伴声影，动脉腔未见狭窄，动脉内 彩色多普勒血流充填良好 2014.4.7 DWI • 治疗上给予速碧林（肝素）皮下注射，出院后改 用华法林口服 2014-4-30 CTA检查 RightLeft 夹层 or 斑块 右侧颈内动脉内膜剥脱术 Case 3 • 男性 67岁 • 突发左手抓握无力，言语不清1天 • 查体：左侧鼻唇沟稍浅，余神经系统（-） • MRI：右侧额叶新近腔隙性梗塞。

两侧基底节区及 半卵圆中心多发脑腔隙，部分梗死软化灶脑白 质疏松改变，基底动脉迂曲 解剖变异 RightLeft 手术视频 • 失败病例 术前CTA 手术视频 术后当天CT 术后6天CT 术后10天CT 术后CTA 教训 • 对高位颈内动脉狭窄的病人还是要有充分 的准备 • 术中操作动作，暴露很重要，在没有充分 暴露前，不要勉强手术 • 对出血后的处理 • 介入和手术的结合 • 术前对斑块性质的判定 • 术前术中对解剖变异的准备 。