应用ｄｈｓ和解剖钢板治疗股骨转子间骨折的比较性研究.doc

应用DHS和解剖钢板治疗股骨转子间骨折的比较性研究【摘要】冃的比较动力骯螺钉(DHS)和蛇头型解剖钢板治疗股骨 转子间骨折的临床疗效方法应用两种钉板系统共治疗转子间骨折患者 65例，其中DHS36例，解剖钢板29例，统计切口长度、手术中出血量、 术后引流量、手术时间、术后下床时间、骨折愈合时间、螺钉有无松动切 割或拔出、競内翻、骨不连等指标结果两种钉板系统治疗转子间骨折 的临床疗效无明显差异；但解剖钢板在多个指标中效果更显著结论 两 种钉板系统治疗转子间骨折都是安全和有效的解剖钢板操作相对简单关键词】转子间骨折；动力髓螺钉；解剖钢板；内周定Comparison of treatment effects among DHS and anatormical bone plate in ITFZHU Bao-lin, YANG Jian, WU Yong, et al. Department of Orthopeadics, Shuyang 卩eople?s Hospi tai, Shuyang Jiangsu 223600, China【Abstract】 Objective To compare the clinical effects among the patient group which used dynamic hip screw(DI1S)and anatomical bone plate during intertrochanteric fracture(ITF)surgery. Methods Among 65 cases with ITF cured with 2 kinds of screw-plate system interfixations, DHS(36 cases)and anatomi cal bone plate (29 cases)respectively. Length of incision, blood loss, draining after operation, surgical time, time of get out of bed after operation, time of bone union, screw, scinch, cutting out or drawing out, coax adducta,bone nonunion were collected.Results The clinical effect ofTTF therapy among 2 kinds of screw-plate system interfixations had no signifcencance difference .But moreindex dominance was see in anatomical bone plate group.Cone1usion DBS and anatomical bone plate are all safe and effective devices when used for ITF. The operative manipulation is simple in anatomical bone plate.[Key words] Tntertrochanteric fracture； Dynamic hip screw； Anatomicalboneplate； Internalfixation股骨转子间骨折是临床中常见的骨折，冃前以手术治疗为主，其内固 定方法较为多样，应用较多的是动力髓系统(DHS) o蛇头型解剖钢板是为 股骨远端骨折设计的，近年来才应用治疗转子间骨折。

为了比较这两种钉 板系统内固定的优劣，我们研究了自2004年1月至2007年6月收治的使 用这2种内固定治疗的转子间骨折患者65例，并对其临床疗效进行比较, 结果报告如下1临床资料1. 1 一般资料木组65例，男36例，女29例，年龄24〜85岁，平 均58岁骨折按照Tronzo-Evans分型：II型17例、III型32例、IV型14 例、V型2例I型为无移位型骨折，我们应用空心加压螺钉固定，不统 计在内1. 2内固定材料 应用DHS内固定36例,其中II型9例、III型19例、 IV型8例、V型0例；应用解剖钢板内固定29例，其中II型10例、III型 12例、IV型5例、V型2例1. 3手术方法 两种内固定方法均采用牵引床上闭合复位后再切开置 入内固定材料的方法如果闭合复位困难或不满意，同时术中切开复位内 固定切口均采用股骨近侧端外侧入路，纵行劈开股外侧肌显露股骨近端 及骨折线，部分患者需部分切开关节囊以利复位及置钉满意复位后，先 打入多枚克氏针临时固定，位置好的可做为导针使用再按照不同内固定 系统及A0操作要求安放钉板系统固定应用DIIS内固定的，固定后，在 其上方再拧入一枚松质骨螺钉以抗旋转。

对于小转子劈裂骨折，术中使用 钢丝或长螺钉尽量予以固定1. 4术后处理不管是稳定型骨折还是不稳定型,只要术中固定牢固, 骨折复位良好，术后切口疼痛减轻即开始主动屈骯锻炼，允许做平而的外 展活动，但是禁止内收活动术后1周开始扶双拐不负重下床活动，3周 部分负重活动，12周拍片只要内侧骨折愈合即完全负重活动对于术中骨 折块粉碎较多、股骨矩处未能达到完全复位闭合、大转子下方皮质骨碎裂、 或伴有大转子游离的骨折患者，术后3周下床活动，6周部分负重，12周 甚至更长时间拍片骨折愈合后才能负重活动1. 5比较指标2种钉板系统内固定比较指标分一期指标和二期指标 一期指标有：切口长度、手术中出血量、术后引流量、手术时间二期指 标有：术后下床时间、骨折愈合时间、螺钉有无松动切割或拔出、髓内翻、 骨不连2结果2. 1临床结果 本组中有2例拟术中应用DIIS内固定，但发现大转子 周围冠状面骨折，改为解剖钢板内固定1例未做改动，术中发生骨质劈 裂本组仅解剖钢板组发生1例骨不连，其余均骨愈合所有患者无感染 临床评价标准：优，骨折愈合，競部无疼痛，骨关节活动恢复伤前状态； 良，骨折愈合，骯部偶有疼痛，骨关节活动大部恢复伤前状态；可，骨折 愈合，有轻度髏内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差，骨折畸形愈合或 未愈合，骯部疼痛不能下床活动⑴。

结果见表1：解剖钢板组与DHS组疗 效经X2检验均P>0・05,疗效差异无统计学意义2. 2统计学分析两种钉板系统内固定治疗转子间骨折的各项比较指 标结果见表2 [—期指标的各组均值土标准差(x±s)使用SPSS 12. 0统计 软件计算]:各组经t检验，解剖钢板组比较DIIS组P〈0. 05,结果差异有统计学意义3讨论3. 1 2种内固定系统的特点转子部位不仅承受压应力和张力，还要 承受剪切力和扭转应力因此，治疗转子间骨折的目的就是牢固固定，尽 早恢复站立和行走功能，减少卧床引起的并发症DHS不仅具有静力加压 作用，还具有动力加压作用，在骨折愈合过程中，即使骨折端有小的吸收, 也能提供持续加压DHS钉体及螺钉厚重，固定后允许早期下床活动，罕 有折断或折弯但DHS套筒及加压螺钉的粗大，使其占据了股骨颈较多的 体积，安放过程中需要切除较多的骨质又成为其缺点DIIS因设计130° 以适应颈干角，螺钉的进入点位于大转子下方3 cm左右，因此，钢板需 要更向远端置入，这也导致切口较长另外，不能提供良好的抗旋转力是 其缺点蛇头型解剖钢板原本为股骨远端骨折设计，但在临床应用中，发 现其能很好地贴附于转子部位。

其优点是头部3个松质骨螺钉孔设计，可 在股骨颈内打入3枚松质骨螺钉，在固定和抗旋转能力方面具有较大优势 另外切口较小，操作简单成为其最大特点但该系统略显单薄，支持力相 对较弱3. 2两种内固定系统的适应证任何内固定都应是安全和使用方便 的，使用哪种内固定取决于骨折的类型和骨骼的质量［2］我们认为DIIS 适用于II、IIL IV型骨折，对于IV型骨折中大转子的劈裂和撕脱，可加用 稳定接骨板周定我们在实际应用中，发现稳定接骨板使用并不方便，在 处理类似情况时，我们直接使用附加螺钉固定，周I韦I再加强缝合，效果可 靠另外，应用DHS固定后，在其上方加用1枚松质骨螺钉，可抗旋转， 这项技术已为大家广泛使用由于螺钉的置入对骨折处影响较小，解剖钢 板适用于各种类型的转子间骨折但由于其螺钉较细，把持力较差，对于 骨质疏松的患者有可能造成螺钉松动和拔出，从本组资料的比较，可以清 楚地看到这种并发症的发生，应当慎用另外，因解剖钢板操作简单，出 血量少，比较DHS组，在体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者，应 优先使用解剖钢板，减少潜在的失血量［3］3. 3重视保护外侧骨皮质大转子下方的骨皮质的完整性对于转子间 骨折具有重要意义。

因为完整的骨皮质可以提供良好的内同定螺钉把持 体，同时可以稳定整个骨折段卩alm［4］应用DHS治疗转子间骨折发现， 仅3%外侧骨皮质完整的患者术后出现競内翻等需要翻修的并发症，而高 达22%外侧壁骨折的患者需要翻修他们认为术中应该很好地使用钉板系 统处理外侧壁骨折，或避免在该部位再发生骨折我们同意这种观点，在 打入近侧螺钉时，应该尽量选择对外侧骨皮质干扰小的内固定，解剖钢板 较DHS系统在这方面更有优势，也是近两年我们多使用解剖钢板的一个重 要原因3. 4重视小转子的复位 转子间骨折时小转子往往劈裂游离但小转子对于维持股骨矩的完整性和保持内固定的稳定具有重要意义只有小转 子的良好复位并固定，才能有效避免槻内翻和螺钉的松动拔出甚至断裂问 题术中应使用螺钉或钢丝固定如果小转子骨折粉碎严重，可不必强求 解剖复位，因这样做不仅增加手术时间和出血量，还大大增加了患者的围 手术期风险，从随诊观察看，多数骨折患者能获得愈合3. 5依不同内固定而不同的术后恢复计划延迟下床将导致患者术后 2个月达不到较好功能恢复以及术后6个月的生存风险加大［5］,而术后肢 体的肿胀在7 d达到高峰［6］虽然解剖钢板在手术时间、操作难易度、 出血时间方面占优势，在疗效上也不逊于DHS,但毕竟钢板设计略显单薄, 过早下床可能导致内固定松动失效，其至出现螺钉拔出。

因此，解剖钢板 组下床时间较晩本组统计时排除了解剖钢板组1例肺栓塞死亡患者，提 示较早下床活动的重要性我们认为，只要术中确定内固定牢固，股骨短 复位满意，应该尽早不负重活动经随诊拍片骨折3周不变形，可部分负 重活动参考文献1杨建业，张秉文，祁志强.三种髓内钉治疗273例股骨转子间骨折 临床分析.实用骨科杂志,2006, 12(4)： 356-358.2王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则.华夏出版社, 2003, 1： 446.3 FossNB, KehletH・ Hidden blood loss after surgery fou hip fracture. J Bone Joint Surg Br, 2006, 88(8): 1053-1059.4 卩alm H, Jacobsen s, Sonne-Holm S, et al. Tntegrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg AM, 2007, 89(3)： 470-475.5 SiuAL, PenrodJD, BoockvarKS, et al. Early ambulation after hip fracture： effects on function and mortality. ArchTnternMed,2006, 10(7)： 766-771.6 Kazm。