腹膜透析充分性指南解读(长征学习班2010.5).pdf

腹膜透析充分性指南解读腹膜透析充分性指南解读第二军医大学附属长海医院郭志勇第二军医大学附属长海医院郭志勇主要内容主要内容?前言?PD充分性的定义?腹膜透析充分性评估方法和标准?影响PD充分性的因素?提高PD充分性策略?随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能随着腹膜透析(PD)方法改进、插管技术提高、连接系统改良、透析液质量改善，透析质量在不断提高，PD作为长期透析成为可能有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%随着透析时间的延长，这一现象更为突出有报道，透析开始3个月内，即有 18%患者出现透析不充分的征象，3个月以上高达42%随着透析时间的延长，这一现象更为突出一、前言一、前言?部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率部分患者由于残余肾功能丧失及透析不充分，仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因腹透不充分是退出腹透的主要原因对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义对腹透充分性进行适当评估、适当处理，对提高腹透质量、提高生存率有重要意义。

一、前言一、前言腹透中透析充分性的认识过程腹透中透析充分性的认识过程?1980s－－2000s --KT/V是评价腹透充分性的主要指标--KT/V是评价腹透充分性的主要指标? 1980s，由于“KT/V 低”，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式1980s，由于“KT/V 低”，腹透被认为是不及血透的二流治疗方式? 1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性1990s，致力于提高KT/V，达到透析充分性–导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人“由于无法达到目标”被认为治疗不合格–同时发现，2年生存率腹透比血透高同时发现，2年生存率腹透比血透高? 2000s-- KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标? 2000s-- KT / V 不再是唯一的评价腹透充分性的指标腹透中透析充分性的认识过程腹透中透析充分性的认识过程? 其他评价指标其他评价指标–液体清除（>1500ml 每天）液体清除（>1500ml 每天）–钠的清除钠的清除–营养评估营养评估–并发症评估并发症评估主要内容主要内容?前言?PD充分性的定义?腹膜透析充分性评估方法和标准?影响PD充分性的因素?提高PD充分性策略?与透析相关的发病率和死亡率降低至与透析相关的发病率和死亡率降低至最最低水平低水平所给予的腹膜透析剂量。

所给予的腹膜透析剂量二、PD充分性的定义二、PD充分性的定义二、PD充分性的二、PD充分性的新认识新认识主要内容主要内容?前言?PD充分性的定义?腹膜透析充分性评估方法和标准?影响PD充分性的因素?提高PD充分性策略三、PD充分性评价指标三、PD充分性评价指标1.1. PD充分性的临床指标PD充分性的临床指标2.2. 溶质清除率 KT/V、 Ccr溶质清除率 KT/V、 Ccr3.3. 其他：中大分子的清除水、钠的清除炎症营养状态钙磷代谢其他：中大分子的清除水、钠的清除炎症营养状态钙磷代谢 应综合分析腹膜透析的充分性应综合分析腹膜透析的充分性（一）PD充分性之临床指标（一）PD充分性之临床指标1.临床表现：1.临床表现：?自我感觉良好，有较多的社会适应能力自我感觉良好，有较多的社会适应能力?血压控制良好血压控制良好?体重稳定，机体液体平衡体重稳定，机体液体平衡?无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等无尿毒症症状：失眠、恶心、乏力、纳差等2.实验检查2.实验检查?Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LScr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/L?Hct＞25%（未用EPO情况下）Hct＞25%（未用EPO情况下）?Alb≥33g/LAlb≥33g/L?血清电解质正常血清电解质正常?外周神经传导速度正常外周神经传导速度正常（一）PD充分性之临床指标（一）PD充分性之临床指标3.营养指标：3.营养指标：?精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等精神状态、体力，皮肤、毛发光泽等?三头肌皮褶厚度（TSF），上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC）三头肌皮褶厚度（TSF），上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC）?血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血清转铁蛋白 （TRF）、 血视黄醇结合蛋白（RBP）、透前BUN等血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），血清转铁蛋白 （TRF）、 血视黄醇结合蛋白（RBP）、透前BUN等?末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应末梢血淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应?PCR、nPCRPCR、nPCR（一）PD充分性之临床指标（一）PD充分性之临床指标（二）腹透中的溶质清除率（二）腹透中的溶质清除率?包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率 (CcCl) 包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率 (CcCl) ?两者均包括肾脏和腹膜两部分两者均包括肾脏和腹膜两部分?均需要收集24小时尿和透析液均需要收集24小时尿和透析液?均为每周的结果均为每周的结果1.KT/V?尿素清除指数尿素清除指数：：即尿素分布容积相关的尿素清除率。

Nolph1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标即尿素分布容积相关的尿素清除率Nolph1989年将KT/V用于CAPD充分性及营养状态评估指标?K：尿素的清除率K：尿素的清除率?T：透析时间（以周表示）T：透析时间（以周表示）?V：尿素分布容积（体重×固定常数）男性60%，女性55%V：尿素分布容积（体重×固定常数）男性60%，女性55%总KT/V=残肾KT/V+腹透KT/V总KT/V=残肾KT/V+腹透KT/VTotal Kt/V=Kt/VR+Kt/VP[24hr尿量尿量rr尿尿素尿尿素/BUN] rr每周透析天数体重（每周透析天数体重（Kg））rr0.6(男男)或或0.55(女女)[24hr透析液排出总量透析液排出总量rr尿素尿素D/P] rr每周透析天数体重（每周透析天数体重（Kg））rr0.6(男男)或或0.55(女女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation, 19942. Ccr?Ccr是CAPD小分子清除良好的指标Ccr是CAPD小分子清除良好的指标?总Ccr=残余肾Ccr+腹膜Ccr总Ccr=残余肾Ccr+腹膜Ccr?由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半由于肾小管Cr分泌干扰，故残余肾Ccr=肾尿素清除率+肾肌酐清除率和之半?所求之总Ccr必需用体表面积校正所求之总Ccr必需用体表面积校正?CrCl为尿素清除率和肌酐清除率的数学平均值，通过1.73的标准体表面积校正CrCl为尿素清除率和肌酐清除率的数学平均值，通过1.73的标准体表面积校正Totol Ccr = CcrTotol Ccr = CcrR R+ Ccr+ CcrP PCcrCcrR R= =[(尿肌酐尿肌酐/Scr)+(尿尿素尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天数×尿量×每周透析天数 2CcrCcrP P= =肌酐肌酐D/P××24hr腹透液排出总量×每周透析天数腹透液排出总量×每周透析天数用体表面积校正:用体表面积校正:Totol Ccr××1.73m2患者体表面积患者体表面积Baxter Healthcare Corporation,94用Kt/V和Ccr评价时用Kt/V和Ccr评价时必须同时考虑：必须同时考虑：?残肾功能残肾功能?留腹时间留腹时间?腹膜转运类型腹膜转运类型腹膜的转运特性的检测腹膜的转运特性的检测?标准 PET:标准 PET:–4 小时腹膜平衡试验（用 2.5 % 的葡萄糖腹透液）4 小时腹膜平衡试验（用 2.5 % 的葡萄糖腹透液）?改良 PET改良 PET–4 小时腹膜平衡试验（用4.25 % 的葡萄糖腹透液）4 小时腹膜平衡试验（用4.25 % 的葡萄糖腹透液）–对超滤功能的评价更好对超滤功能的评价更好D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标。

在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大D/P值是某物质在腹透液与血浆中的比值，可视作为腹膜对该物质清除能力的指标在短时间内D/P值大时，对该物质清除力大1.D/P值值2.PET试验试验PET试验是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标PET试验是根据腹膜对肌酐及葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质及液体的清除能力，可作为制定腹膜透析方案的指标3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议3.腹膜平衡试验（PET）标准化建议? 做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留8～12小时 将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%葡萄糖 透析液做PET前夜应进行标准CAPD治疗，腹透液存留8～12小时 将前夜腹透液引流后，病人在平卧位注入2L 2.5%葡萄糖 透析液? 在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位在注入透析液的同时，病人需左右翻转，变换体位? 透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中 UR，Cr和Na浓度透析液留腹0，2和4小时时取透析液标本，测定透析液中 UR，Cr和Na浓度? 4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引 流量4小时候将病人腹腔中的透析液全部引流出来，并记录引 流量4.腹膜平衡试验说明4.腹膜平衡试验说明?计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的 D/Do值计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的 D/Do值?根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、 高平均转运、低平均转运和低转运根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、 高平均转运、低平均转运和低转运?总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快， 超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度 低总的来说，高转运的病人溶质清除好，但葡萄糖吸收快， 超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆蛋白浓度 低?低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人 介于两者之间低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人 介于两者之间腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PET）） Twardowski et al PDBGLUCOSE00.20.40.60.811.201234D/DoCREATININE00.20.40.60.811.201234D/PDRAIN VOLUME05001000150020002500300035000ml尿素和肌酐的尿素和肌酐的D/P值值留腹时间 （小时）１３６低转运０留腹时间 （小时）１３６低转运０.４８０４８０.５００５００.５７低平均转运０５７低平均转运０.５７０５７０.６２０６２０.７０高平均转运０７０高平均转运０.６８０６８０.７４０７４０.８２高转运０８２高转运０.７９０７９０.８７０８７０.９３９３PET结果的解释结果的解释?高平均或低平均表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态高平均或低平均表明腹膜的转运功能处于平均或良好状态?高转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定表明超滤失败高转运表明对小分子溶质的清除快于平均转运，但并不一定表明超滤失败?一部分高转运者可能出现超滤不良一部分高转运者可能出现超滤不良?低转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定表明溶质的清除不良低转运表明对小分子溶质的清除慢于平均转运，但并不一定表明溶质的清除不良?大多数低转运者表现出良好的超滤大多数低转运者表现出良好的超滤ADEMEX 研究ADEMEX 研究Ramon Paniagua MD， Dante Amato MD， Alfonso Ramos MD， Edward Vonesh PPD， Joh。