从临床实例看温病学理论ppt课件.ppt

从临床实例看温病学实际从临床实例看温病学实际的指点意义的指点意义兼兼论温病学原著学温病学原著学习方法方法北京市中医北京市中医药薪火薪火传承承“3+3〞工程〞工程周耀庭学周耀庭学术承承继任任务站站周耀庭周耀庭n n温病学是中医学中一门新兴学科在普通温病学是中医学中一门新兴学科在普通印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么印象中，似乎温病学成熟晚，文字不那么古奥，比较接近现代因此以为学习温病古奥，比较接近现代因此以为学习温病学会比其它经典原著容易学会比其它经典原著容易n n实践上这种观念不完全正确温病学原著，实践上这种观念不完全正确温病学原著，例如叶天士的例如叶天士的<外感温热论外感温热论>吴鞠通的吴鞠通的<温温病条辨病条辨>等，读起来不难，然而要真正了解等，读起来不难，然而要真正了解其中深化含义，并非易事其中深化含义，并非易事第一，温病学实际研讨者多，著作多，阅历第一，温病学实际研讨者多，著作多，阅历与创见多与创见多第二，温病范围广第二，温病范围广 如如 风温风温 温热温热 冬温冬温 温毒温毒 暑温暑温 湿温湿温 秋燥秋燥 还有还有 春温春温 伏暑等伏暑等 还包括还包括 瘟疫或温疫瘟疫或温疫关于瘟疫或温疫，其范关于瘟疫或温疫，其范围更广。

且体内容如更广且体内容如吴有可所述：吴有可所述：“夫温疫之夫温疫之为病，非病，非风非寒非暑非湿，乃天地非寒非暑非湿，乃天地之之间别有一种以其所感〞有一种以其所感〞“而而为天地之天地之杂气，种种不一气，种种不一……是气也，气是气也，气来无来无时，其着无方众人有触之者，各随其，其着无方众人有触之者，各随其气而气而为诸病焉〞注：异气、注：异气、疠气、戾气、气、戾气、杂气等，皆指瘟疫气等，皆指瘟疫的病因n n学习温病实际的重要意义：学习温病实际的重要意义：n n一、指点温病的临床实际一、指点温病的临床实际n n 最大程度地减少盲目性最大程度地减少盲目性n n二、当前情势的需求二、当前情势的需求n n 迫切需求中医介入迫切需求中医介入病例一病例一: : 袁某，女，袁某，女，2 2岁咳嗽一周，咳嗽一周，发热3 3天，体温天，体温最高达最高达39℃39℃，咳嗽加重并有喘憋，焦躁不安，，咳嗽加重并有喘憋，焦躁不安，夜眠不夜眠不实，曾呕吐一次，舌苔淡黄，曾呕吐一次，舌苔淡黄腻，舌，舌红，，脉浮滑数肺部听脉浮滑数肺部听诊有中小水泡音，胸部有中小水泡音，胸部X X线透透视，两肺，两肺纹理增重，并有点片状阴影。

理增重，并有点片状阴影中医中医诊断：断： 支气管肺炎支气管肺炎中医辨中医辨证：： 肺胃肺胃蕴热，宿食停滞，，宿食停滞， 外感外感风寒，肺气郁寒，肺气郁闭治法：治法： 清泻肺胃，宣肺散寒，清泻肺胃，宣肺散寒， 消食消食导滞，降气平逆滞，降气平逆方方药：：麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 生石膏生石膏15g 15g 双花双花15g 15g 连翘10g 10g 板板蓝根根15g 15g 苏子子6g 6g 葶葶苈子子6g 6g 焦三仙焦三仙15g 15g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 牛黄清牛黄清热散散1g1g〔冲服〕〔冲服〕3 3剂结果：果：服服药一一剂即退即退热，，3 3剂药后喘止，治后喘止，治疗一周肺一周肺部部罗音消逝而愈音消逝而愈解解读：： 叶天士叶天士““温邪上受，首先犯肺〞本例外邪温邪上受，首先犯肺〞本例外邪加里壅，故而加里壅，故而发热喘憋喘憋; ;也有也有夹寒，加重喘憋。

寒，加重喘憋治治疗当以清肺胃当以清肺胃热导滞，宣肺降逆平喘滞，宣肺降逆平喘为主 方中：麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，黄芩、方中：麻黄、杏仁宣肺散寒透邪，黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之知母、生石膏清泻肺胃之热，双花、，双花、连翘、板、板蓝根清根清热解毒，解毒，苏子、葶子、葶苈子、枇杷叶降逆平子、枇杷叶降逆平喘，焦三仙消食喘，焦三仙消食导滞，牛黄清滞，牛黄清热散解散解热退退烧并并加加强清清热解毒之力解毒之力病例二病例二: : 金某，男，金某，男，2 2岁半19961996年年1 1月月2 2日会日会诊病例 患儿因患儿因发热2 2天喘憋天喘憋1 1天住院患儿于天住院患儿于3 3天前忽天前忽然然发热，当天体温即上升至，当天体温即上升至39.6℃39.6℃，咳嗽有痰，，咳嗽有痰，发病次日又咳嗽病次日又咳嗽转为喘憋，在某院急喘憋，在某院急诊，，诊为支支气管肺炎而收住院入院后采用抗生素治气管肺炎而收住院入院后采用抗生素治疗以及以及输液等液等对症治症治疗，高，高热喘憋未能控制，大便枯燥喘憋未能控制，大便枯燥不不畅故请中医会中医会诊 中医所中医所见：患儿焦躁不安，：患儿焦躁不安，认识模糊，喘憋模糊，喘憋胸高，痰声漉漉，腹胸高，痰声漉漉，腹胀满而硬，舌苔黄厚而硬，舌苔黄厚腻，舌，舌质红，脉滑数疾有力。

脉滑数疾有力 辨辨证：：风寒寒闭肺，肺胃肺，肺胃热盛，痰盛，痰热郁阻 治法：清泻肺胃，宣肺开治法：清泻肺胃，宣肺开闭，化痰通腑化痰通腑方方药：麻杏石甘：麻杏石甘汤、宣白承气、宣白承气汤加减麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 枳壳枳壳6g 6g 苦桔梗苦桔梗6g6g黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 生石膏生石膏15g 15g 金金银花花10g10g连翘10g 10g 瓜瓜蒌10g 10g 竹竹沥水水10g 10g 酒大黄酒大黄3g 33g 3剂结果：果：3 3天后复天后复诊，患儿，患儿药后大便已通，腹后大便已通，腹胀顿减，痰减，痰鸣已已轻，喘憋明，喘憋明显缓解，体温已解，体温已转为低低热，，动摇在在37.5℃37.5℃上下，神上下，神识清醒，厚清醒，厚腻舌苔减退，舌苔减退，舌舌质仍仍红，脉滑数据主管医生引，脉滑数据主管医生引见，肺部，肺部罗音音已明已明显减少患者曾减少患者曾经渡渡过极期，极期，进入到恢复期入到恢复期原方去大黄、竹原方去大黄、竹沥水水继服，一周后病愈出院服，一周后病愈出院按按语：： 此例属痰此例属痰热闭肺型重症肺炎。

肺型重症肺炎时值冰冷季冰冷季节，，无汗喘憋，无汗喘憋，显然有外寒然有外寒闭肺；高肺；高热焦躁，苔黄舌焦躁，苔黄舌红，乃肺胃，乃肺胃热盛明盛明证；苔；苔腻，痰声，痰声辘辘，喘憋胸，喘憋胸高，高，阐明痰明痰热阻肺；脉滑疾有力，阻肺；脉滑疾有力，显然然为邪盛邪盛实证，正气未衰，正是，正气未衰，正是驱邪的好邪的好时机治疗散寒开散寒开闭、清泻肺胃、通下、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管痰定喘三管齐下，到达邪下，到达邪去正安的目的此去正安的目的此时虽以以驱邪邪为主，但攻邪又不主，但攻邪又不宜太宜太过否那么邪气内陷生否那么邪气内陷生变 方中麻黄、杏仁宣肺开方中麻黄、杏仁宣肺开闭；黄芩、知母、生；黄芩、知母、生石膏清泻肺胃；枳壳、桔梗、瓜石膏清泻肺胃；枳壳、桔梗、瓜蒌、竹、竹沥水清水清热化痰；酒大黄泻化痰；酒大黄泻热通便，并与杏、通便，并与杏、蒌相配，有相配，有涤痰之功；金痰之功；金银花、花、连翘解毒病例三病例三: : 董某某，男，董某某，男，1 1岁半，半，0202年年3 3月月3 3日，喘息性日，喘息性支气管炎，咳喘反复支气管炎，咳喘反复发作，痰作，痰鸣，，纳差，喘差，喘时不不发热，手心，手心热，指，指纹青紫在青紫在风关，平常寐关，平常寐时汗出，汗出，现无汗。

舌淡无汗舌淡红，苔淡黄，脉浮滑略数苔淡黄，脉浮滑略数 辨辨证：宿食停滞：宿食停滞 外感外感风寒寒 治法：消食治法：消食导滞滞 宣肺散寒宣肺散寒处方：方： 麻黄麻黄1.5g 1.5g 杏仁杏仁6g 6g 黄芩黄芩6g 6g 知母知母6g 6g 焦四仙焦四仙20g 20g 苏子子10g 10g 莱菔子莱菔子10g 10g 葶葶苈子子6g 6g 细辛辛1g 1g 法半夏法半夏6g 6g 厚朴厚朴6g 6g 五味子五味子6g6g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 连翘10g 610g 6剂 二二诊药后咳喘已止，尿黄，舌尖后咳喘已止，尿黄，舌尖红苔淡黄，苔淡黄，脉滑略数脉滑略数证治同前，治同前，继用上方后用上方后经调理脾胃理脾胃而咳喘已止，痰而咳喘已止，痰鸣已少，手心已少，手心热减，指减，指纹色色泽转为正常 解解读：本病喘息明：本病喘息明显而而热象不著，象不著，为风寒寒闭肺可知；手心肺可知；手心热非阴虚，而是食非阴虚，而是食积郁久化郁久化热所致。

所致平常寐中汗出平常寐中汗出为滞滞热迫津外泄，今无汗迫津外泄，今无汗为表有邪表有邪郁方中麻黄与杏仁宣肺散寒，配郁方中麻黄与杏仁宣肺散寒，配细辛散寒定喘；辛散寒定喘；黄芩与知母清泻肺黄芩与知母清泻肺热；焦四仙消食化；焦四仙消食化积，，苏子、子、莱菔子消食降逆止咳化痰，葶莱菔子消食降逆止咳化痰，葶苈子泻肺子泻肺热止咳喘；止咳喘；法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘；五味子法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘；五味子敛肺止肺止咳喘；枇杷叶降逆止咳和胃；咳喘；枇杷叶降逆止咳和胃；连翘清清热解毒病例四：病例四： 佟某佟某, ,男男,14,14岁, ,怀柔区人柔区人, ,会会诊地址：北京市某地址：北京市某医院医院, ,会会诊日期：日期：20212021年年1111月月2 2日〔正当日〔正当H1N1H1N1流感流感流行期流行期间〕〕 主主诉：：发热伴咳嗽伴咳嗽1111天天 现病史：患者于病史：患者于1010月月2323日突日突发高高热，体温最，体温最高可达高可达39.8℃39.8℃，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中，伴周身乏力，肌肉酸痛，痰中带血，血，经郊区某区郊区某区级医院医院诊为““双双侧肺炎〞，予肺炎〞，予头孢呋辛等辛等药不效，入院前不效，入院前3 3天出天出现继续高高热，胸，胸闷，咳嗽咯痰，喘憋，思索急性左心衰，用西地，咳嗽咯痰，喘憋，思索急性左心衰，用西地兰、速尿等，仍不效，遂以、速尿等，仍不效，遂以““重症肺炎〞重症肺炎〞转至某至某大医院，大医院，CTCT示示““双肺多双肺多发片状阴影，并有多个空片状阴影，并有多个空洞构成〞，予阿奇霉素、达菲、洞构成〞，予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治曲松治疗，，体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培育：体温略降，仍咳嗽和咯血性痰，咽拭子培育：甲型流感病毒特异〔甲型流感病毒特异〔HAHA基因〕基因〕+ +，猪，猪H1N1H1N1病毒病毒+ +，甲型流感病毒通用〔，甲型流感病毒通用〔M M基因〕基因〕+ +，， 10 10月月2828日日转入会入会诊医院，医院，诊为““甲流重症〞，予达菲、甲甲流重症〞，予达菲、甲强龙、抗生素、无、抗生素、无创呼吸机支持治呼吸机支持治疗。

1010月月3030日日胸部胸部CTCT示：示：““双肺均有散在空洞〞，思索不排除双肺均有散在空洞〞，思索不排除霉菌感染，加用伏立康霉菌感染，加用伏立康唑，，查痰抗酸杆菌〔痰抗酸杆菌〔——〕，〕，PPDPPD实验〔〔——〕，痰抗酸染色〔〕，痰抗酸染色〔——〕，并〕，并请结核病医院核病医院专家会家会诊，已排除，已排除结核病能核病能够会会诊所所见：：发热，体温，体温39°39°，精神略差，呼吸，精神略差，呼吸急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，急促，无喘憋，咳吐黄粘痰，量不多，咯血，口唇枯燥，舌口唇枯燥，舌质不不红，舌苔淡黄，舌苔淡黄腻，手足暖和，手足暖和无青紫，左脉弦滑，右脉弦无青紫，左脉弦滑，右脉弦细，重取无力重取无力 辨辨证：肺胃壅：肺胃壅热，兼感外邪，，兼感外邪， 痰痰热蕴肺，气阴两虚肺，气阴两虚 立法：清泄肺胃，解毒透邪，立法：清泄肺胃，解毒透邪， 宣肺排痰，益气养阴宣肺排痰，益气养阴 方方药：千金：千金苇茎茎汤、桔梗甘草、桔梗甘草汤加减 桑叶桑叶10g 10g 杏仁杏仁10g 10g 苦桔梗苦桔梗10g 10g 生甘草生甘草6g 6g 黄芩黄芩10g 10g 知母知母10g 10g 生石膏生石膏20g 20g 芦根芦根15g15g 生薏米生薏米15g 15g 冬瓜仁冬瓜仁10g10g桃仁桃仁10g 10g 鱼腥草腥草30g30g 败酱草草30g 30g 瓜瓜蒌15g 15g 枇杷叶枇杷叶10g 10g 青蒿青蒿10g10g 柴胡柴胡10g 10g 桑白皮桑白皮10g10g羚羊角粉羚羊角粉1.2g(1.2g(冲服冲服) ) 西洋参西洋参6g6g与生晒参与生晒参6g6g〔煎水代茶〔煎水代茶饮〕〕 解解读：： 患者高患者高热，咳喘，舌苔淡黄，，咳喘，舌苔淡黄，为肺胃壅肺胃壅热之象；咳喘之象；咳喘为感受外邪，肺失宣降而致；咳吐感受外邪，肺失宣降而致；咳吐黄粘痰，黄粘痰，为痰痰热蕴肺；口唇枯燥，右脉弦肺；口唇枯燥，右脉弦细，，重取无力，喘促，气短，精神萎靡重取无力，喘促，气短，精神萎靡为气阴两虚。

气阴两虚 方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、方中桑叶、杏仁宣肺止咳；芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁冬瓜仁、桃仁为千金千金苇茎茎汤，具有清肺化痰，，具有清肺化痰，消消痈排排脓之意；之意；鱼腥草、腥草、败酱草清草清热解毒；瓜解毒；瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力；清肺化痰止咳之力；苦桔梗、生甘草是桔梗甘草苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤，可加，可加强清清热排排痰；知母、生石膏有白虎痰；知母、生石膏有白虎汤之意，清泄之意，清泄肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清肺胃；青蒿、黄芩、柴胡清热透邪；羚羊角粉透邪；羚羊角粉清肺化痰，解毒退清肺化痰，解毒退烧；西洋参、生晒参气阴双；西洋参、生晒参气阴双补 一周后了解患儿病情：一周后了解患儿病情：经以上中中医以上中中医结合合治治疗，体温逐，体温逐渐下降，精神好下降，精神好转，喘促明，喘促明显减减轻，已，已转入恢复期思索肺空洞尚需入恢复期思索肺空洞尚需继续治治疗，，遂遂转至其它医院至其它医院 病例五病例五孙某某，男，某某，男，1 1岁8 8个月，个月，19831983年会年会诊病例患儿患儿为某院住院病例，来自郊区的某院住院病例，来自郊区的烫伤儿童，儿童，烫伤面面积达达8484％，住院后％，住院后经该院大力院大力抢救，已救，已平安度平安度过休克期，部分休克期，部分渐趋愈合，但愈合，但发热继续不退，不退，经用用红霉素、青霉素与霉素、青霉素与庆大霉素等抗生大霉素等抗生素治素治疗，均未，均未见效，近一周来体温效，近一周来体温继续在在3838－－40℃40℃之之间，而，而烫伤面无明面无明显感染景象，近感染景象，近4 4、、5 5日咳嗽，胸透两肺日咳嗽，胸透两肺纹理增重，散在少理增重，散在少许片状阴片状阴影，面影，面红，神情，唇，神情，唇红而干，舌而干，舌绛无苔，脉无苔，脉细数。

中医数中医诊断：断：1.1.烫伤；；2.2.合并合并间质性肺炎辨辨证：：热毒内攻毒内攻 深化深化营分分 耗耗伤阴血阴血 阴液大阴液大伤治法：泻火解毒治法：泻火解毒 清清营凉血凉血 滋阴救液滋阴救液方方剂：清：清营汤加减加减处方：方： 青蒿青蒿10g 10g 鲜茅根茅根15g 15g 地骨皮地骨皮9g 9g 银花花30g30g 连翘15g 15g 紫草紫草9g 9g 鲜芦根芦根15g 15g 川川连5g5g 丹皮丹皮9g 9g 生地生地15g 15g 元参元参9g 9g 石斛石斛15g 15g 大青叶大青叶15g15g犀角面犀角面1.5g1.5g 安安宫牛黄散牛黄散0.6g0.6g分冲分冲 2 2日后复日后复诊，体温逐，体温逐渐下降，平均下降下降，平均下降1 1度，度，精神好精神好转，，轻度腹泻，舌度腹泻，舌绛减上方元参改减上方元参改为莲子肉子肉9g9g，去犀角，安，去犀角，安宫牛黄散，又服两付，牛黄散，又服两付，体温体温转为低低热，，继续调理而安解解读：： 本病本病发热唇唇红而干舌而干舌绛无苔均无苔均为热入入营分，分，阴血耗阴血耗伤，阴液大，阴液大亏之象，根据温病之象，根据温病““在在营犹可犹可透透热转气〞之气〞之说，治，治疗在清在清营血分血分热毒养阴生津毒养阴生津的同的同时留意透邪外出。

青蒿清留意透邪外出青蒿清营分分热透邪外出，透邪外出，鲜茅根清茅根清热凉凉营并并导热小便出，地骨皮清小便出，地骨皮清热凉血凉血退虚退虚热，，银花、花、连翘、紫草清、紫草清热解毒，透邪外出；解毒，透邪外出；鲜芦根清芦根清热养阴生津排毒；川养阴生津排毒；川连清泄心胃清泄心胃炽热；；丹皮、生地、元参清丹皮、生地、元参清营血分血分热养阴生津；大青叶养阴生津；大青叶清清热解毒；犀角面清解毒；犀角面清营凉血解毒凉血解毒 二二诊腹泻腹泻阐明苦寒明苦寒较重，去苦寒之安重，去苦寒之安宫牛黄牛黄散，元参改散，元参改为莲子肉取其健脾子肉取其健脾涩肠止泻体温止泻体温转为低低热，，继续调理而安病例六病例六 赵某某，女，某某，女，2 2岁半，半，1977.1.61977.1.6初初诊，于，于2020天天前曾因前曾因长期期发烧入院，入院，诊为变应性性败血症，用中血症，用中药治治疗体温降至正常而出院，出院后第体温降至正常而出院，出院后第2 2天，再度天，再度发烧，体温在，体温在39-40℃39-40℃之之间，至今已有，至今已有1010天，精神天，精神萎靡，躁萎靡，躁扰不宁，口渴喜不宁，口渴喜饮，咳嗽有痰，全身，咳嗽有痰，全身红色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴色皮疹，两手有瘀斑，全身浅表淋巴结肿大，大大，大便正常，肝脾便正常，肝脾肿大，血象大，血象RBC1.3RBC1.3／／mmmm，，N84N84％，胸％，胸透有片状阴影，心透有片状阴影，心电图示心肌炎改示心肌炎改动〔〔T T波低平〕。

波低平〕中医中医诊断断为肺炎合并中毒性心肌炎，肺炎合并中毒性心肌炎，经清清营解毒解毒透邪法治透邪法治疗，，发热不退，出血加重，多种抗生素不退，出血加重，多种抗生素治治疗未能控制病情，思索已合并未能控制病情，思索已合并DICDIC，舌，舌质红，舌，舌边苔黄褐少津，中心少苔，脉苔黄褐少津，中心少苔，脉细滑数 辨辨证：疫毒入里：疫毒入里 气血两燔气血两燔 热迫血溢迫血溢 耗耗伤阴液阴液治法：清气凉血治法：清气凉血 活血化瘀活血化瘀 解毒透疹解毒透疹 滋阴生津滋阴生津方方药：清瘟：清瘟败毒毒饮加减加减处方：方： 青蒿青蒿9g 9g 生石膏生石膏20g 20g 连翘15g 15g 银花花30g 30g 大青叶大青叶15g 15g 赤芍赤芍9g 9g 丹皮丹皮9g 9g 元参元参15g15g 生地生地30g 30g 石斛石斛9g 9g 广角广角1.5g 1.5g 桃仁桃仁5g5g 槐花槐花9g 9g 知母知母9g 9g 结果：服上果：服上药3 3付，付，发烧转为低低热，口唇渗血和便血，口唇渗血和便血已止，皮下未已止，皮下未见新的出血点，原有的已逐新的出血点，原有的已逐渐衰退，衰退，精神好精神好转，，渐趋稳定，又定，又经调治，痊愈出院。

治，痊愈出院解解读：： 患者患者发热较重，口渴喜重，口渴喜饮，躁，躁扰不宁，可不宁，可见气气分分证明明显；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表；全身皮疹，两手瘀斑与出血加重的表现分析，血分分析，血分证亦很突出；亦很突出；结合舌脉合舌脉为典型的阴液耗典型的阴液耗伤，，虽然有中医佐然有中医佐证诊断，中医断，中医辩证仍依仍依临床病症床病症表表现定定为温病气血两燔，温病气血两燔，热迫血溢，耗迫血溢，耗伤阴液经清清营解毒治解毒治疗不不仅发热不退且出血加重不退且出血加重阐明血分明血分证未解除，必需未解除，必需结合清气凉血活血合清气凉血活血论治青蒿清治青蒿清热凉凉血养阴生津，生石膏与知母清气分血养阴生津，生石膏与知母清气分热毒，毒，银花与花与连翘清清热解毒凉血，大青叶清解毒凉血，大青叶清热解毒，赤芍、丹皮、解毒，赤芍、丹皮、元参、生地凉血活血养阴；石斛与生地养阴生津清元参、生地凉血活血养阴；石斛与生地养阴生津清养肺胃津液；广角清养肺胃津液；广角清热凉血解毒；槐花清湿凉血解毒；槐花清湿热毒邪，毒邪，桃仁活血通便泄桃仁活血通便泄热邪病例七病例七 毕某某，男，某某，男，7 7岁，，19781978年年4 4月月1818日初日初诊，患儿，患儿于三周前于三周前发热头痛，痛，头痛痛较重，伴有呕吐，嗜睡，重，伴有呕吐，嗜睡，大便不大便不畅，入院已两周，，入院已两周，发热渐退，仍昏迷，角弓退，仍昏迷，角弓反反张，喉中痰，喉中痰鸣，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚，多汗，大便数日不行，舌苔黄厚而而腻，舌，舌质略略红，脉滑数有力。

中医，脉滑数有力中医诊断：病毒性断：病毒性脑炎，炎，经中中医中中医结合治合治疗，病情一度好，病情一度好转，于，于4 4月月2424日后改日后改为三甲复脉三甲复脉汤治治疗，病症又，病症又见加重，仍神加重，仍神昏痰昏痰鸣，，项强，角弓反，角弓反张，全身起皮疹，低，全身起皮疹，低热不退，不退，舌苔白舌苔白腻，舌，舌质略略红，脉弦滑辨辨证：温：温热夹湿湿 痰阻清痰阻清窍 肝肝风内内动 邪逼邪逼营分分治法：清治法：清热化湿化湿 豁痰开豁痰开窍 清清营透疹透疹 平肝熄平肝熄风方方剂：菖蒲郁金：菖蒲郁金汤加减加减处方：菖蒲方：菖蒲9g 9g 郁金郁金9g 9g 远志志6g 6g 天竺黄天竺黄6g 6g 胆南星胆南星6g 6g 桃仁桃仁6g 6g 赤芍赤芍9g 9g 二丑二丑5g 5g 大青叶大青叶15g 15g 丹皮丹皮10g 10g 人工牛黄人工牛黄1.5g1.5g冲服冲服 结果：果：经服上服上药，病情再度，病情再度趋于平于平稳，皮疹衰，皮疹衰退，并有脱皮，自退，并有脱皮，自5 5月月1818日已能听懂他人日已能听懂他人说话，已能，已能进食，停食，停顿鼻鼻饲，，5 5月月2222日苔已脱尽，日苔已脱尽，证明邪尽而阴明邪尽而阴液大液大伤，遂用二甲复脉，遂用二甲复脉汤治治疗而愈。

而愈解解读：： 从病史分析，病邪从病史分析，病邪为温温热夹湿痰，大便不湿痰，大便不畅为湿湿热壅阻，壅阻，头痛痛为邪犯清邪犯清窍，嗜睡与昏迷，嗜睡与昏迷为邪阻清邪阻清窍，清阳不升，角弓反，清阳不升，角弓反张为热邪入厥阴，肝邪入厥阴，肝风内内动，，后用二甲复脉后用二甲复脉汤邪未去反邪未去反敛邪入里，皮疹邪入里，皮疹为湿遏湿遏热伏的伏的标志故治疗须多法并施菖蒲与郁金清多法并施菖蒲与郁金清热化化湿清心开湿清心开窍升清阳，升清阳，远志交通心志交通心肾开开窍；天竺黄与；天竺黄与胆南星清化痰胆南星清化痰热；桃仁与赤芍活血；赤芍与丹皮清；桃仁与赤芍活血；赤芍与丹皮清泄泄营分分热邪兼活血；二丑利水通小便；大青叶清邪兼活血；二丑利水通小便；大青叶清热解毒，人工牛黄清心肝解毒，人工牛黄清心肝热毒醒神后邪去用二甲复毒醒神后邪去用二甲复脉脉汤滋阴生津液而收功滋阴生津液而收功 病例八病例八 张某某，女，某某，女，4 4岁，，19781978年年1010月月2020日初日初诊，患儿，患儿因因发热不退于两周前入院，不退于两周前入院，发热已已2121天，天，继续不退，不退，体温体温动摇在在38-39℃38-39℃之之间，困倦乏力，胃，困倦乏力，胃纳不佳，面不佳，面色黄白，大便溏薄，日色黄白，大便溏薄，日1-21-2次，肝脾次，肝脾轻度度肿大，血肥大，血肥达氏达氏实验“O“O〞，〞，“H“H〞滴度增高，均〞滴度增高，均为1 1：：360360。

中医中医诊断：断：肠伤寒入院后用寒入院后用氯霉素治霉素治疗，体温未能控，体温未能控制，反制，反见腹部逐腹部逐渐胀大，但无腹水征大，但无腹水征 现症：症：发热，面色黄白，精神脆弱，表情冷淡，，面色黄白，精神脆弱，表情冷淡，困倦困倦纳少，腹少，腹胀大如鼓，舌苔白大如鼓，舌苔白腻，舌，舌质淡淡红，脉，脉细滑略数 辨辨证：中焦湿：中焦湿热，湿重于，湿重于热，， 郁阻气机，升降失司郁阻气机，升降失司 治法：清治法：清热化湿，芳香化化湿，芳香化浊，， 宣宣畅气机，气机，调中和胃中和胃 方方药：三仁：三仁汤加减加减处方：方： 白豆白豆蔻6g 6g 生薏米生薏米6g 6g 淡竹叶淡竹叶6g 6g 法半夏法半夏6g 6g 藿香藿香10g 10g 杏仁杏仁5g 5g 滑石滑石10g 10g 茯苓茯苓10g10g 黄芩黄芩6g 6g 连翘10g 10g 厚朴厚朴6g 6g 槟榔榔6g 6g  结果：果：1010月月4 4日复日复诊，，药后后发热已退，昨起已退，昨起体温降至体温降至37℃37℃以下，精神胃以下，精神胃纳好好转，原方，原方继服，服，调治而安。

治而安 解解读：中焦湿：中焦湿热壅阻，气机血脉均受阻，故壅阻，气机血脉均受阻，故腹部逐腹部逐渐胀大，偏重从三焦大，偏重从三焦论治湿治湿热，故用三仁，故用三仁汤加减杏仁宣上，白豆加减杏仁宣上，白豆蔻畅中焦，化湿中焦，化湿热健脾，健脾，生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿引湿热从小便出；从小便出；藿香芳香化湿，滑石清利湿藿香芳香化湿，滑石清利湿热利尿，黄芩清利尿，黄芩清热利利湿，湿，连翘清清热散郁散郁结；厚朴与；厚朴与槟榔化湿理气消榔化湿理气消积除除胀病例九病例九 崔某，男，崔某，男，6060岁，住天津 主症：主症：发热继续3 3个月，体温于每天下午个月，体温于每天下午2-32-3点升高，下午点升高，下午4-54-5点到达点到达顶峰，于晚峰，于晚7-87-8点点烧退，退，曾用中西曾用中西药均不效，均不效，现症：症：恶寒，冷汗自出，自寒，冷汗自出，自觉发热，，T38℃,T38℃,饮水减少，寐差，面色黄白，神水减少，寐差，面色黄白，神可，舌可，舌质暗暗红，苔中根黄，苔中根黄腻，脉弦，脉弦细稍减而略数稍减而略数 中医中医诊断断: :变应性性亚败血症血症 辨辨证：湿：湿热内内蕴, ,阻遏少阳膜原阻遏少阳膜原 治法：清治法：清热化湿化湿, ,开达膜原。

开达膜原 方方药：柴胡达原：柴胡达原饮加减加减 柴胡柴胡15g 15g 秦艽秦艽10g 10g 防防风10g 10g 羌活羌活3g 3g 黄芩黄芩10g 10g 枳壳枳壳10g 10g 槟榔榔10g 10g 炒炒栀子子6g6g 法半夏法半夏10g10g厚朴厚朴10g10g青青陈皮各皮各10g10g草果草果10g10g 炒常山炒常山6g 6g 连翘15g 15g 菖蒲菖蒲10g 10g 郁金郁金10g 10g 滑石滑石10g 10g 荷梗荷梗10g 10g 〔〔7 7付〕付〕 二二诊症症见：体温已降至正常，自汗减：体温已降至正常，自汗减轻，血，血象白象白细胞恢复正常胞恢复正常 解解读：： 本例患者本例患者发热为寒寒热往来，往来，恶寒与寒与发热呈呈现典型典型时间节律，邪伏少阳，阳郁不伸可律，邪伏少阳，阳郁不伸可见恶寒，寒，阳出与阴争可阳出与阴争可见冷汗，邪在少阳，津液未冷汗，邪在少阳，津液未伤那么那么不不见口渴，湿口渴，湿热内阻，内阻，热扰神明那么睡眠不安，神明那么睡眠不安，舌脉均舌脉均为湿湿热阻滞少阳之象。

阻滞少阳之象 治治疗重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪切忌重在化湿，疏泄少阳透，达郁邪切忌大大剂清清热泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏泻火，以防碍湿，故慎用或不用生石膏之之类清气分之品清气分之品 柴胡、黄芩和解表里，疏泄少阳，连翘清热解毒散邪；草果、炒常山化湿开达，透少阳郁邪；枳壳、槟榔、厚朴理气破结，炒栀子与郁金清泄肝胆湿热；青陈皮、法半夏理气燥湿；秦艽、防风与羌活散风化湿，菖蒲、荷梗化湿理气；滑石引湿热从小便出病例十病例十 郝某某，男，郝某某，男，1919岁，学生，，学生，2021.12.122021.12.12初初诊 低低烧两年患者从小容易感冒患者从小容易感冒20062006年参与年参与运运动会因会因劳累着凉，患感冒当累着凉，患感冒当时高高烧38℃38℃多，多，经中中医治中中医治疗后后转为低低烧，，时发时止，止，烧时体温在体温在37.1℃-37.5℃37.1℃-37.5℃之之间，用，用药后体温后体温暂时下降，最下降，最多多维持一周目前已休学两年目前已休学两年 现症：低症：低烧37.1℃-37.5℃37.1℃-37.5℃自感腿自感腿软，，头晕头痛，疲痛，疲惫无力，咽痛，易出汗，二便正常。

舌无力，咽痛，易出汗，二便正常舌淡淡红，苔淡黄，苔淡黄腻右脉反关，左脉右脉反关，左脉细滑咽红明明显颈部淋巴部淋巴结肿大 辨辨证：毒：毒热不尽，邪伏阴份不尽，邪伏阴份 治法：清治法：清热解毒，凉血透邪解毒，凉血透邪处方方 青蒿青蒿10g 10g 北柴胡北柴胡10g 10g 牛蒡子牛蒡子10g 10g 枳壳枳壳10g10g 黄芩黄芩10g 10g 炒炒栀子子10g 10g 川川连6g 6g 板板蓝根根30g30g 草河草河车20g20g元参元参15g 15g 赤芍赤芍10g 10g 丹皮丹皮10g10g 夏枯草夏枯草10g10g浙浙贝母母10g 10g 地骨皮地骨皮10g 10g 白薇白薇10g10g结果：患者果：患者诉服上方服上方4 4剂后体温即退恢复至后体温即退恢复至36.8℃36.8℃半年后随半年后随访，体温平，体温平稳解解读：： 低低烧的的缘由可以复由可以复杂，也可以，也可以简单，关，关键要要抓住抓住诊断辨断辨证的要点患者高的要点患者高烧之后出之后出现低低热，，提示毒提示毒热不不净。

咽咽红，，颈部淋巴部淋巴结肿大，大，阐明体明体内有余内有余热，舌脉支持毒，舌脉支持毒热日久已深化阴分方日久已深化阴分方中中选用大量清用大量清热解毒之品，黄芩、川解毒之品，黄芩、川连、炒、炒栀子、子、板板蓝根、草河根、草河车、元参、牛蒡子以清、元参、牛蒡子以清热解毒利咽；解毒利咽；因邪已深化阴分，故用赤芍、丹皮凉血活血，地因邪已深化阴分，故用赤芍、丹皮凉血活血，地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪；夏枯邪；夏枯草、浙草、浙贝化痰散化痰散结，有助于，有助于颈部部肿大淋巴大淋巴结散失；散失；枳壳理气散枳壳理气散结，有利于疾病的恢复全方辨，有利于疾病的恢复全方辨证分分析正确，用析正确，用药力度力度够强，那么体温恢复迅速那么体温恢复迅速温病原著学习方法温病原著学习方法〔一〕〔一〕 主要温病原著举例主要温病原著举例: :*<*<三三时伏气外感篇伏气外感篇> >清清··叶天士叶天士*<*<温疫温疫论> > 明明··吴有性吴有性< <疫疹一得疫疹一得> > 清清··余余师愚愚< <伤寒温疫条辨寒温疫条辨> > 清清··杨栗山栗山 **<温温热论>清清·叶天士叶天士< <温温热经纬> > 清清··王孟英王孟英*<*<湿湿热病篇病篇> > 清清··薛生白薛生白**<**<温病条辨温病条辨> > 清清··吴鞠通吴鞠通*<*<外感温病篇外感温病篇> > 清清··陈平伯平伯< <伤寒指掌寒指掌> > 清清··吴坤安吴坤安*<*<通俗通俗伤寒寒论> > 清清··余根初余根初〔二〕主要学〔二〕主要学习方法：方法： 不要不要满足于字面上的了解足于字面上的了解 例如：例如：““温邪上受，首先犯肺〞。

温邪上受，首先犯肺〞 从用麻、桂解膀胱从用麻、桂解膀胱经之邪，到桑菊、之邪，到桑菊、银翘解肺解肺经之邪，共走之邪，共走过四个四个阶段：段： 1.<1.<伤寒寒论> >问世至晋隋唐，麻桂用来解一切外感世至晋隋唐，麻桂用来解一切外感之邪2.2.宋代宋代< <小儿小儿药证直直诀> >制定人参制定人参败毒散，用羌活毒散，用羌活独活替代麻桂独活替代麻桂3.3.宋代宋代< <局方局方> >凉膈散，直至李凉膈散，直至李东垣清心凉膈散的垣清心凉膈散的出出现，是解肺，是解肺经之邪、治上焦的开之邪、治上焦的开场4.4.清代吴鞠通制定桑菊清代吴鞠通制定桑菊饮、、银翘散辛凉解表，解散辛凉解表，解肺肺经之邪宣告完成构成辛温辛凉解表并存之邪宣告完成构成辛温辛凉解表并存〔三〕参考各家注解：〔三〕参考各家注解： 例如例如< <温病条辨温病条辨> >上焦篇第上焦篇第1717条条““温毒咽温毒咽痛喉痛喉肿，耳前喉，耳前喉肿，，颊肿，面正赤或喉不，面正赤或喉不痛，但外痛，但外肿 …… ……普普济消毒消毒饮去柴胡升麻主去柴胡升麻主之，初期一二日，再去芩之，初期一二日，再去芩连，三四日加之佳。

三四日加之佳〞〞 叶霖按：叶霖按：““治大治大头天行，用普天行，用普济消毒消毒饮甚是，此方有升柴之升散，亦有芩甚是，此方有升柴之升散，亦有芩连之苦降，之苦降，开开阖得宜，不得急得宜，不得急东垣之垣之误也取升麻黄也取升麻黄连尚可，去柴胡黄芩那么不可〞尚可，去柴胡黄芩那么不可〞 叶霖之按甚妥，我平常照此叶霖之按甚妥，我平常照此实行，并在行，并在大量大量实际中得到中得到证明〔四〕参考其它著作〔四〕参考其它著作: : 古代古代经典或原著，往往言典或原著，往往言简意意骇，，难以以一下就洞悉其含一下就洞悉其含义这时就需求广泛地参考就需求广泛地参考其它著作，加以旁参，往往能其它著作，加以旁参，往往能获得得较称心的称心的结果我在研果我在研讨膜原膜原证的的时候，候，读到薛雪的到薛雪的< <湿湿热病篇病篇> >中有关中有关记载：：““寒寒热如虐，湿如虐，湿热阻遏膜原阻遏膜原 …… ……〞〞对病症描写病症描写仅四个字于四个字于是广泛地参考是广泛地参考< <瘟疫瘟疫论> >，，< <广温广温热论> >等多种等多种著作，得到了著作，得到了较完好的概念完好的概念〔五〕〔五〕联络临床，床，联络实践：践： 在原著中遭到启在原著中遭到启发，悟出了某一方面的，悟出了某一方面的道理，道理，这只是在只是在实际上了解。

但是了解的上了解但是了解的能否准确，在能否准确，在临床床实践能否行得通，那践能否行得通，那还要在要在临床床实践中得到践中得到检验假设在在临床上床上证明效果良好不明效果良好不仅证明明这条条实际的价的价值，，而且会将而且会将这一一实际所包含的原理，深深地所包含的原理，深深地印在他的印在他的脑子里，不容易被子里，不容易被遗忘例如关忘例如关于祛瘀生新、推于祛瘀生新、推陈致新的致新的实际，我在，我在临床床不止一次地得到不止一次地得到证明〔六〕有〔六〕有时要敢于疑心，敢于要敢于疑心，敢于纠正不正不实之之处：： 中医中医实际中在中在长期开展中，在大量精期开展中，在大量精华之中之中，，难免会混免会混杂一些糟粕一些糟粕这些糟粕些糟粕应该经过逻辑分析和分析和实际检验，将它从中医，将它从中医实际中加以剔除中加以剔除比如关于小儿指比如关于小儿指纹问题，有不少故弄玄虚的地方，有不少故弄玄虚的地方但““三关三关测轻重，淡滞定真假，重，淡滞定真假，红紫分寒紫分寒热〞，〞，还是比是比较合理的不合理的不过在做在做这方面任方面任务的的时候，候，要非常小心由于在中医要非常小心由于在中医实际中，有一些看似无中，有一些看似无理，理，实践上是珍践上是珍贵的的阅历总结。

比如比如刚刚提到的提到的““瘀血不去，新血不生〞之瘀血不去，新血不生〞之说，就是一个典型例，就是一个典型例子〔七〕从精神上掌握，〔七〕从精神上掌握，举一反三，予以一反三，予以扩展展 在中医原著中，不乏言在中医原著中，不乏言简意意骇的言的言语有时候一句候一句话，却包含着深化的含，却包含着深化的含义例如叶天士例如叶天士<外感温外感温热论>原文第五条有一句原文第五条有一句话：：“假假设斑斑出出热不解者，胃津亡也，主以甘寒重那么如玉不解者，胃津亡也，主以甘寒重那么如玉女煎，女煎，轻那么如梨皮、蔗那么如梨皮、蔗浆之之类〞就是说，有，有时发热应该退而不退，能退而不退，能够有不少有不少缘由，但津液由，但津液严重重亏损，水火不，水火不济是一个重要是一个重要缘由，一定要由，一定要经常想到我在治常想到我在治疗一些重症感染多次运用一些重症感染多次运用这一原一原理而理而获良效而且我采用更良效而且我采用更强有力的生津救液的有力的生津救液的方法，即重用西洋参方法，即重用西洋参学学习举例：例： 叶天士叶天士< <外感温外感温热论> >：：““再再论气病有不气病有不传血分血分, , 而邪留三焦而邪留三焦, , 亦如亦如伤寒中少阳病也。

彼那么和寒中少阳病也彼那么和解表里之半解表里之半, ,此那么分消上下之此那么分消上下之势，随，随证变法，法，如近如近时杏、朴、苓等杏、朴、苓等类，或如温胆，或如温胆汤之走泄〞〞 此段表达，文字浅近，此段表达，文字浅近，阅读并无困并无困难但是终究它的究它的讨论中心是什么？其中有一些中心是什么？其中有一些论点又反点又反映着什么？映着什么？让人人费解  学学习此条条文，首先此条条文，首先应该弄清楚邪弄清楚邪““留三焦留三焦〞的含〞的含义 其次明确其次明确““气病〞所指是何种气分病气病〞所指是何种气分病变？？还有有““彼那么彼那么… … 〞〞 、、 “ “此那么此那么… … 〞〞终究所指是何究所指是何？二者做何种比？二者做何种比较？杏朴苓和温胆？杏朴苓和温胆汤终究是治究是治疗何种温病？何种温病？ 对此此许多注家未解多注家未解释清楚，有的以清楚，有的以为有湿，有湿，湿邪在哪里未加湿邪在哪里未加阐明；有的以明；有的以为温病影响三焦气温病影响三焦气化等等，均未打中关化等等，均未打中关键 ““三焦〞可以有一系列不同的含三焦〞可以有一系列不同的含义：：上中下三焦上中下三焦; ;三焦腑三焦腑; ;水道水道; ;气化道路气化道路; ;三焦穴三焦穴; ;手少阳三焦手少阳三焦经 所以中医文献中所以中医文献中““三焦〞一三焦〞一词，要根据，要根据详细情况作情况作详细分析。

在叶天士分析在叶天士这条条文中，假条条文中，假设不不弄清弄清““三焦〞在此三焦〞在此处的含的含义，那么不能正确了解，那么不能正确了解整个条文整个条文 我我经过对三焦一三焦一词的全面分析，以及前后的全面分析，以及前后对照叶氏此条全文，忽然照叶氏此条全文，忽然发现这是一条非常重要的是一条非常重要的条文条文,“,“三焦〞在此三焦〞在此处所指是手少阳三焦所指是手少阳三焦经，是有，是有关温病的半表半里关温病的半表半里问题再从古人所再从古人所说的的““手手经〞〞 、、 “ “足足经〞概念来看，就更加清楚了〞概念来看，就更加清楚了  经如此分析，我忽然如此分析，我忽然发现这是一条非常重要是一条非常重要的条文，的条文，这主要是主要是论述温病的半表半里述温病的半表半里证，并与，并与之同之同伤寒的半表半里相比寒的半表半里相比较，以，以阐明二者同中有明二者同中有异，异中有同异，异中有同这样对下面的文字就容易解下面的文字就容易解释了了：： “ “亦如亦如伤寒中少阳病也〞寒中少阳病也〞 ，是，是说温病的邪留温病的邪留三焦与三焦与伤寒邪寒邪传少阳，均属于半表半里少阳，均属于半表半里证。

但是但是二者邪气性二者邪气性质和病和病变部位不同，故在治部位不同，故在治疗时，，虽然同然同样采用和解法，而采用和解法，而详细方法有异故叶氏接方法有异故叶氏接着着说：：““彼那么和解表里之半彼那么和解表里之半, ,此那么分消上下之此那么分消上下之势〞所说““和解表里〞和和解表里〞和““分消上下之分消上下之势〞〞 ，，均属于治均属于治疗半表半里的和解法半表半里的和解法 谢 谢 ！！。