防止返贫动态监测风险和帮扶需求认定消除.docx

承诺授权书 村委会：我家住 组（自然村），家庭人口 人，其中有劳动能 力 人家庭人均纯收入 元，主要返贫致贫风险为（□因 病口因学口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败 □因务工就业不稳口缺劳动力口收入低口缺技术口缺发展资金 □ “三保障”出现困难□自身发展动力不足□其他）现申请为 防止返贫监测对象我承诺提供的家庭情况、资产信息等真实准确，同意授权县 乡政府部门查询比对我的家庭财产信息如有故意隐瞒或提供虚 假、伪造材料等违规行为，本人愿意承担一切后果户主签字： 年 月 日我村于_年_月_日召开村民代表会议（实际参会代表 人），评议 户 人存在返贫致贫风险，通过村级评议初选，同意认定为防止返贫监测对象现予公示，如有异议请自即日起 5 日内向村委会提出意见序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险民主评议得票数123• • •监督： 村委会（盖章）年 月 日XX县XX乡XX村监测对象风险和帮扶需求 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）序 号户主姓名户内 人数监测对象类型返贫（致贫）风险类型帮扶需求脱贫不稳 定户边缘易致 贫户突发严重 困难户说明：1•返贫（致贫）风险类型，从以下14项风险类型中选填序号①因病②因学③因残④因自然灾害⑤ 务工就业不稳⑧缺劳动力⑨收入低⑩缺技术⑪缺发展资金⑫三保障”出现困难⑬自身发展动力不足⑭ 2•帮扶措施，从以下11项帮扶类型中选填序号①产业帮扶②就业帮扶③金融帮扶④健康帮扶⑤教 保障⑧兜底保障⑨社会帮扶⑩扶志扶智⑪其他；县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）—、基础信息户主姓名身份证号联系人均纯收入（元）监测对象类型：□脱贫不稳定户□边缘易致贫户□突发严重困难户二、预警监测渠道（勾选至少一项）□农户自主申报 □基层干部排查□部门筛查预警 □社会监督发现三、返贫致贫风险（勾选至少一项并登记具体内容）□因病患者姓名政策内医疗费用（元）政策内报销费用（元）身份证号政策内自付费用（元）政策外自费支出（元）□因学学生姓名就学自付支出（元）身份证号□因残残疾人姓名残疾类别残疾证号残疾等级□ 1、2 级 口3、4 级□因自然灾害□洪涝灾害□地质灾害□旱灾□生物灾害（虫灾）□气象灾害□地震灾害□其 他（森林草原水灾、海洋灾害等）□因意外事故□交通事故□其他（说明）□因产业项目失败（说明）□因务工就业不稳（说明）□缺劳动力□家庭无劳动力□家庭有劳动力无法务工（说明）□收入低（说明）□缺技术（说明）□缺发展资金（说明）□ “三保障”出现困难（说明）□自身发展动力不足（说明） □其他 （说明）四、是否认定为监测对象 □是□否（从以下内容中勾选至少一项原因）□有公职人员收入稳定 □有企业法人收入稳定□有髙价商品房□有髙价车辆□有大额存款□法定赡养人等能保障其基本生活的户主签字（确认以上信息属实，承诺提供情况真实可靠）村支部书记签字 乡镇干部签字 核杳时间监测对象审核名单 县乡村振兴局：我乡（镇）于_年_月_日收到所辖村上报监测对 象认定村级初选名单共计 条，经逐户核查，由农户户主、 村支部书记（村委会主任）、乡镇干部三方签字确认，现将核 查通过的监测对象审核名单报县乡村振兴局审定。

序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险民主评议得票数123• • •乡（镇）人民政府（盖章） 年 月 日 乡（镇）人民政府：经县级综合审定，同意 乡（镇）上报的 户认定为 防止返贫监测对象请即组织入户填写信息采集表，录入全国 防返贫监测信息系统序号乡（镇）村监测对象户主姓名123• • • 县乡村振兴局（盖章）年 月 日XX县XX乡XX村防止返贫动态监测和帮扶工作核查时间： 核查人：序 号户主姓 名户内 人数监测对象类型人均纯 收入刚性大额 支出返贫（致贫） 风险类型排查结果（是否纳入或回退 防止返贫致贫监测 对象，填写填“是” 或“否”）帮扶扌脱贫不 稳定户边缘易致贫 户突发严重困 难户说明：1.返贫（致贫）风险类型，从以下14项风险类型中选填序号①因病②因学③因残④因自然灾害⑤因意 不稳⑧缺劳动力⑨收入低⑩缺技术⑪缺发展资金⑫“三保障”出现困难⑬自身发展动力不足⑭其他； 2•帮扶措施，从以下11项帮扶类型中选填序号①产业帮扶②就业帮扶③金融帮扶④健康帮扶⑤教育帮 底保障⑨社会帮扶⑩扶志扶智⑪其他；附表9监测对象风险消除村级初选名单我村于_年_月_日召开村民代表会议（实际参 会代表_人），评议防止返贫监测对象_户_人达到 风险消除标准，通过村级评议初选，同意标注风险消除。

现 予公示，如有异议，请自即日起 5 日内向村委会提出意见序号户主姓名家庭人 口数返贫致贫 风险帮扶措施民主评议 得票数123• • •监督： 村委会（盖章）年 月 日县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 组（自然村）—、基础信息户主姓名身份证号 联系人均纯收入（元）（以验收当月倒推连续12个月计）监测对象类别□脱贫不稳定户 □边缘易致贫户 □突发严重困难户二、返贫致贫风险口因病口因学口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败 □因务工就业不稳□缺劳动力□收入低□缺技术□缺发展资金口 “三 保障”出现困难□自身发展动力不足□其他三、帮扶措施增收类□产业帮扶□就业帮扶□金融帮扶□公益岗位帮扶“三保障”和 饮水安全类□住房安全保障□饮水安全保障□健康帮扶（含医保个人缴费补贴、大病保险、医疗救助等）□教育帮扶□义务教育保障兜底保障类□综合保障（含低保、特困，临时救助、残疾人补贴等）其他类□社会帮扶（含社会救助、防贫保险等）□搬迁□生产生活条件 改善□扶志扶智□基础设施建设四、风险消除指标1根据返贫致贫风险原因落实了对应的帮扶措施□是□否2“两不愁三保障”及饮水安全持续巩固□是□否3收入持续稳定，家庭人均纯收入稳定超出当地当年度收入监 测范围□是□否4大额刚性支出问题稳定解决□是□否户主签字（同意标注消除风险，不再监测帮扶）村支部书记签字乡镇干部签字监测联系人签字验收时间 县乡村振兴局：我乡（镇）于_年_月_日收到所辖村上报监测 对象风险消除初选名单共计 条，经逐户验收，由监测 对象户主、村支部书记（村委会主任）、乡镇干部、监测联 系人四方签字确认，现将验收通过的监测对象风险消除验收 名单报县乡村振兴局审定。

序号户主姓名家庭人口数返贫致贫风险民主评议得票数123• • •乡（镇）人民政府（盖章）_年_月_日 乡（镇）人民政府：经县级综合审定，同意_乡（镇）上报的_户防止 返贫监测对象标注风险消除请即组织在全国防返贫监测信 息系统中进行标注序号乡（镇）村风险消除监测对象户主姓名123• • • 县乡村振兴局（盖章）年 月 日。