工伤职工劳动能力鉴定申请注意事项.doc

工伤职工劳动能力鉴定申请注意事项一、工伤职工劳动能力鉴定需提交下列材料：1、《无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表》（以下简称《申请表》本表一式一份，左半页由申请人填写）；2、工伤认定决定书复印件；3、（1）未住院人员：门诊病历、医学诊断证明、检查报告等复印件（提供原件核对）；（2）住院人员：门诊病历复印件（提供原件核对）、入院记录、出院记录、手术记录 、检查报 告、等病 历资料复印件（前往医院病案室加盖医院病历复印专用章）；（3）职业病患者提供职业病诊断书原件及复印件；（4）烧伤职工请提供目前烧伤部位的照片；4、二代身份证复印件；5、委托代理人办理劳动能力鉴定的，提供委托书6、已进行工伤康复的人员需提供康复申请表及出院记录复印件、鉴定费 200 元7、与本次受伤有关的以往劳动能力鉴定结论通知书复印件二、委托鉴定包括以下二种情况：一是公检法机关委托的鉴定；二是 1996 年 10 月 1 前受伤的老工伤人员用人由单位委托的鉴定 《申请表》应写明受伤职工的受伤日期、受伤经过、受伤部位，单位意见栏签注意见并加盖公章，单位委托对老工伤人员鉴定的应提供确认工伤的证明三、对市级鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，应从鉴收鉴定结论之日起十五日内向市劳动能力鉴定委员会申请复核鉴定。

复核鉴定申请时除提交初次鉴定所附材料外，还应提交复核鉴定表、鉴定结论复印件、收到市级鉴定结论的依据四、鉴定申请时间：每个工作日上午 9:00-11:30，地址：无锡市广瑞路 2 号（权益服务大厅）劳动能力鉴定窗口，82411203、82411205、82411200、82405139 邮编：214011无锡市劳动能力鉴定委员会办公室无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人： 医疗检查情况：病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名： 年 月 日专家组鉴定意见：根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准，对照附录 C 条目和护理依赖 4.1.5 第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度确认 。

说明： 鉴定医师签名： ； ； （鉴定委员会签章）日期： ； ； 年 月 日备注：姓 名 性别 身份证号 码工伤发生或职业病诊断时间 工作岗位个人社会保障代码个 人现居住地址个 人联系个 人邮政编码单位名称 单位联系 （） 单 位联系人单位地址 单 位邮政编码 单位社会保障代码近 期彩 照1、工伤职工致残等级鉴定；2、护理依赖程度鉴定；3、工伤职工需要安装辅助器具的确 认；4、旧伤复发需要治疗的确认；5、工伤职工停工留薪期超过 12 个月以上的确定；鉴 定 类 别6、单位委托参照《职工工伤与 职业病致残等级》（GB/T16180-2014 ）鉴定；受伤原因及诊治情况：单位意见：按鉴定类别第 项内容鉴定盖章） 年 月 日被鉴定人意见：按鉴定类别第 项内容鉴定。

签名） 年 月 日备 注1、 随附材料：□二代身份 证复印件；；□ 工伤认定书复印件；□职业病 诊断书复印件（须提供原件核对）；□ 门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□ 手术记录；□出院记录等病历资 料复印件；□ 委托书；□鉴定费 200 元；□与本次受伤有关的以往劳动能力鉴定结论通知书复印件；□其它：2、 住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；3、 本表一式一份，左半页由申请 人填写4、 □内√的为申请时提交的材料 接收人签名：。