男科学讲义 第四篇 阳痿篇.doc

第四篇 阳 痿 篇阳痿(impotence)是由于男子阴茎的勃起机制障碍，因而性交时不能勃起，或勃起的硬度不够，不能与女子进行性交活动的一种疾病目前国内外西医文献多用勃起功能障碍(Erectile dysfunction，简称 ED)作为阳痿的替换名，但严格说来，二者并不完全等同勃起障碍除了勃起不能，还包括了阴茎的痛性勃起和异常勃起等疾病偶尔一次性交失败或较短时间内不能正常性交不能称为阳痿美国学者Masters 和 Johnson 从性交失败的概率上对阳痿作了限制，认为凡企图性交时阴茎勃起失败达 75％以上者，始能称为阳痿中华泌尿外科学会男科学组则从性交失败的时间上对阳痿进行了规范，认为阳痿是指阴茎不能勃起或维持足够硬度进行性交持续 3 个月以上者国际阳痿学会对阳痿所作的定义是：性交时阴茎不能有效地勃起而致性交不满足 阳痿有时是一种独立的疾病，有时则是某些疾病的并发症状；在临床上以性交时阴茎不能有效地勃起为特点阳痿是一种男性多发病美国精神病学会总结欧美学者的调查资料，提出普通人群中勃起障碍约占 8％；1994 年 Feidman 等报道，通过对一组 1709 人的调查显示，约 35％的人患有不同程度的阳痿，其中 9.6％为偶发，8.9％为经常性，18.6％为完全性。

NIH 于 1993 年报告，美国约有三千万男子患有勃起功能障碍在欧美，性专科门诊中阳痿病人的求诊率相当高如 Masters 和Johson 所开设的性功能研究所门诊中，在 5 年内各种阳痿病人占男性患者的54.6％；前苏联 6 所治疗所(1985 年)公布的资料中，阳痿和以阳痿为主的性功能障碍占 53.1％在我国，由于受传统观念的制约，目前尚缺乏有说服力的调查结论泌尿外科专家吴阶平、马永江等估计，阳痿在我国的发生率约为 10％.能力亦因人而异，差别很大一般规律是，在青春期性成熟后(男子 18 岁左右)性能力最强若男子 20 岁结婚，其性能力在 25 岁以后就会从顶峰稍有下降；但直到 40 岁，阴茎勃起的坚度不会有太大变化50 岁以后，阴茎勃起的坚阳痿的发病率随着年龄的增加而上升 但男子的性度开始减弱，不应期逐渐延长；从 60 岁开始进入老年期，男子雄激素的分泌大幅度降低，各个器官的功能(包括勃起功能)亦明显减退然而，过去认为男子 60 岁以后性能力丧失的观点是错误的1979 年费弗在调查中发现，70％的男子在 68 岁时仍可过有规律的性生活，甚至 25％的男子在 78 岁时仍性活跃。

因此，将阳痿限定为青壮年之病的表达是不准确的随着社会物质文明和精神文明的发展，高年阳痿就诊者将日趋增多阳痿是中医和西医通用之病名中医学对阳痿又称阴痿病因病机 一、中医 中医学认为，阴茎的勃起是由一系列脏腑、经络及气血津液相互协调作用的结果就脏腑来说，肾主生殖，并在肾精的基础上化生天癸，是相火发生的根源，而相火是启动人类性欲及宗筋勃起的原动力；心主君火，对相火有强大的支配和制约作用，亦可直接或间接地影响人类性欲和宗筋的勃起；肝藏血，主疏泄，又主宗筋，肝血在肝气的疏导下对宗筋的快速充盈是阴茎勃起的物质基础；脾为后天之本，气血生化之源，对天癸及宗筋都有润养支持作用；肺主一身之气，肺金之气可下达肾水，对宗筋的勃起也有支持作用就经络来说，肝脉“循股阴，入毛中，过阴器” ，与宗筋的关系最为密切；而足阳明与足太阴之筋“聚于阴器” ，足少阴与足厥阴之筋“结于阴器” ；冲、任、督三脉同起于胞宫，一源三歧，与宗筋亦都有密切的联系其中冲、任二脉是天癸输布的主要通路；督脉则直接达于宗筋，制约阴茎的勃起如因于内外各种病理因素，导致上述脏腑及经络的功能活动失调或受损，均可产生阳痿归纳起来，阳痿的产生有三类病因：(一)情志内伤1．情志不遂，肝气郁结肝主疏泄，疏导一身气机。

如男子性格内向，或情志不遂，或所欲不得，或焦虑过甚，或郁怒不伸，日久均可影口向肝脏的疏导功能，导致肝气郁结，肝血运行失畅，不能灌溉宗筋，而致阳痿2．忧思太过，伤及心脾 心主君火与神志，制约相火；脾在志主思，为气血生化之源如劳心积虑，曲运神机；或见色妄情，朝思暮盼；或频频手淫，性梦遗精；如此 劳心太过，抑损心脾，而致君火偏衰，气血不足，宗筋失养，阳道不振3．惊恐内伤，肾气逆乱肾在志主恐，恐则伤肾，惊则气乱如大惊卒恐，则肾气逆乱，阳道立痿二)脏腑虚损1．肾阳衰微，命火不足年老体衰，元阳不足；或禀赋不充，素体阳虚；或肾精亏耗，阴损及阳；或久病及肾，伤及元阳等等，致使肾阳衰微，命火不足，无力温煦鼓动宗筋，而致阳痿2．肾精不足，阴虚火旺多素体阴虚，或相火偏盛，平时恣情纵欲，房事过频，而致肾精匮乏，阴虚火旺此类病人虽阳道易兴，但勃而不坚，或甫触即萎，难行房事3．脾肺两虚，宗气不足肺主一身之气，脾主运化水谷精微，为气血生化之源，二者与宗气的形成至关重要如肺病日久，或脾脏受损，均可致宗气不足(三)外邪侵袭1．湿热下注，伤及肝脉多因形体丰盛，素有痰湿，更加偏嗜辛辣炙博，而致湿热内蕴；或强力人房，忍精不泄，而致败精瘀滞精道，酿为湿热；或交合不洁，湿热毒邪盘踞肝脉；或热病后湿热未清，下注肝经等；均可致湿热下注，伤及肝脉，而致宗筋痿废不用。

2．寒邪凝滞，伤及肝脉如素体阳虚，寒湿内盛；或居处寒冷潮湿，坐卧湿地；或寒冷作业，以水为事；均可致寒邪凝滞肝脉，影响宗筋的勃起3．痰瘀交结，宗筋失用多见于老年患者或久病人络，由于脏腑的气化功能减弱，痰瘀等病理产物阻滞经络脉道，影响气血的转输，而致宗筋失用4．跌仆损伤，伤及冲、任、督脉 多因手术或外伤，而致瘀血内阻，冲、任、督脉受损，宗筋不能勃起二、西医 西医学认为，阴茎的勃起是一个极为复杂的心理、生理过程需要诸多因素的协调与配合如正常的激素分泌，健全的神经反射，血循环协调运动及阴茎正常的解剖结构等其过程大致可分为三个时期：①启动期：心理、神经、内分泌的刺激活动使大脑皮质产生兴奋冲动，此类冲动由皮质下中枢传送到脊髓段的勃起中枢，或由躯体的性敏感部位通过触觉器官直接将冲动下达到勃起中枢，勃起中枢通过副交感神经发出神经冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，勃起启动；②充盈期：局部平滑肌的松弛使海绵体动脉和螺旋动脉(从每个海绵体动脉分支直接进入海绵体窦而形成众多的螺旋形微血管)扩张，海绵体窦内血流增加，从而逐渐减低海绵体动脉和窦状隙之间的压力随着小梁平滑肌的松弛，窦状隙成为扩张和血液滞留状态，使阴茎变粗。

③维持期：在平滑肌小梁及小动脉松弛的前提下，由于白膜自身的静脉阻塞机制和膨胀的窦状隙压迫白膜下静脉，使窦状隙内血液通过静脉受阻，减少阴茎静脉血液回流，保持阴茎内有足够的血液滞留，从而使阴茎坚挺并维持至完成性交与射精过程上述过程任一环节发生障碍，均可导致阴茎勃起失败到目前为止，已发现诱发阳痿的因素有数百种之多，这些诱发因素可归纳为生物、心理和社会三大类别从发病学上又将阳痿分为功能性阳痿与器质性阳痿两大类一)功能性阳痿此类阳痿多由精神与心理因素而致大脑皮质的性兴奋中枢呈抑制状态引起，而在阴茎勃起的各种环节上多无器质性病变，故又称为心理性或精神性阳痿一般认为，它在阳痿的发病原因中高居首位引起功能性阳痿的原因很多，主要有：1．社会心理原因 如在成长发育过程中受家庭的影响，或幼年遭受精神创伤，对性问题持消极态度；或因夫妻关系不睦，对女方缺乏爱情及信任；或工作紧张，人际关系复杂，性交环境不良，精神压力过重；或遇有重大变故，对性爱失去了兴趣等等 2．焦虑量表(DSPl)检查 根据量表的程度，提示有无心理失常 3．情感原因 如性格孤僻，情绪抑郁，缺乏自信心，以及害怕妊娠，害怕染上传染病等。

4．认识方面的原因 如性无知，怀疑自己的生殖器发育不良，初次性交失败后的自卑心理，轻信某些传说，受某种宗教信仰的控制等二)器质性阳痿主要包括血管性阳痿、神经性阳痿与内分泌性阳痿三大类1．血管性阳痿 在器质性阳痿中约占 30％~40％，常见于大动脉炎、髂内动脉闭塞症、高血压、动脉硬化、盆腔外伤、阴茎背深静脉瘘或阴茎海绵体动—静脉短路等血管性阳痿的原因有二，一是阴茎海绵体血流灌注不足；二是血液在阴茎海绵体内滞留不足二者均不能使阴茎有效地勃起 2．神经性阳痿 中枢或周围神经发生损伤，使阴茎勃起的控制机能失调，阻断了阴茎勃起的神经反射，从而引起阳痿多见于脑血管意外、脑脊髓损伤、糖尿病、酒精中毒、盆腔或会阴部手术损伤神经等疾病 3．内分泌性阳痿 多继发于下丘脑垂体肿瘤、甲状腺机能亢进或低下、高催乳素血症、原发性睾丸功能低下，以及皮质醇增多症、肾上腺功能不足等疾病上述疾病导致雄性激素(睾酮)分泌不足，不能有效地启动勃起反射糖尿病引起的阳痿不属于性激素不足，但亦为内分泌疾病，故有人亦将其归于此类 (三)其他原因引起的阳痿1．阴茎畸形 如小阴茎、尿道上裂或下裂。

2．微量元素缺乏 精液中微量元素缺乏可影响脑垂体机能，间接影响性腺如锌低于 120pg／ml 时，多为促性腺激素分泌减少，导致性腺发育不良，引起性功能低下及阳痿其他如缺锰或高铜，亦可致性机能低下3．药源性阳痿 很多药物可直接或间接作用于性反射中枢，导致性机能障碍如巴必妥类药物利眠宁、安定等镇静剂；皮质激素类药物醋酸可的松、ACTH；雌激素类药物黄体酮、己烯雌酚；受体阻滞剂心得安；抗精神病药氯丙嗪、奋乃静、苯妥英钠；抗血压药利血平、胍乙啶、甲基多巴、呱唑嗪、可乐宁、长压定；抗胆碱药普鲁苯辛、阿托品；抗肿瘤药物环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、氮芥；其他类药物如安坦、胃复安、雷尼替丁、甲氰咪胍等等4．某些全身性疾病引起的阳痿 如高血压，慢性肝炎，肝硬化，慢性肾衰，肺心病等据郭应禄等综述，在慢性疾病中，以心血管疾病和糖尿病影响最大临床表现 一、症状1．典型症状 阳痿的典型症状非常明确，即阴茎不能勃起或勃起不坚，无法插入阴道，进行满意的性交活动Adrian 根据阴茎勃起的程度将阳痿分为三度，即 0 度、1 度和 2 度0 度系阴茎任何时候都不能勃起；1 度系有时能勃起，但性交时消失；2 度系勃起无力，不能完成性交。

我国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》则根据性交成功率的多少进行分度，分为重度(3 个月完全不能性交)、中度(3 个月性交成功率<10％)和轻度(3 个月性交成功率10％-25％能成功)这些方法都是根据典型症状对阳痿进行分类的2．伴随症状 阳痿的发生，除了阴茎不能有效地勃起外，尚可出现一些与之相关的伴随症状功能性阳痿多伴有抑郁、焦虑、失眠、健忘、头晕、耳鸣、腰酸、早泄等全身症状；器质性阳痿则有原发疾病的特有症状伴随症状可多可少，或轻或重，我们将在治疗一节中详细论述二、体征功能性阳痿多无明显体征器质性阳痿可以其原发疾病的不同，有神经系统、内分泌或心血管方面的体征三、常见并发症 原发性阳痿(即从未具有过性交能力)或结婚后发生的阳痿可致男性不育；继发性阳痿(即阳痿发生前曾有性交能力)与器质性阳痿的并发症视其原发疾病而定 实验室和其他辅助检查一、夜间睡眠阴茎勃起测试(NPT)这是鉴别功能性与器质性阳痿最好的客观检查方法正常男子夜间睡眠时阴茎勃起约 3—5 次，如为器质性阳痿，则睡眠时阴茎勃起减弱或消失，而功能性阳痿则勃起正常目前国内有引进的 NPT 监测仪，是采用多导记录仪在夜间测量阴茎的周径，同时做脑电图、眼电图及球海绵体肌肌电图检查。

如NPT 正常，属于功能性阳痿，如 NPT 异常，则可能是器质性阳痿，需要作进一步检查正常男性阴茎最大变化为 20．1 土 7．1mm，最大 NPT 变化不超过15mm当最大 NPT 变化小于 11．5mm 时，诊断为器质性阳痿的错误率可以减小到 15％但这种 NPT 监测仪需要有专门的实验室，检查结果受某些条件的影响，如饮酒、服药、情绪波动及睡。