颈椎病得分型临床与影像诊断_吴浩.pdf

踏上脊柱新长征 颈椎病的分型、临床及影像诊断 吴浩 宣武医院神经外科 首都医科大学 目录｜Contents 颈椎病得命名 1 颈椎病的临床表现 3 颈椎病的分型 2 颈椎病的影像学表现 4 颈椎病的命名 • Parkinson（1817）报道了一例颈项不适2~3天后出现颈项刺痛， 并向上臂、 前臂内缘及手指扩散并因此而影响睡眠的病人； • Bailey（1911）在对35例脊椎骨关节炎的报告中指出椎间盘变 薄为最初病变，然后继发颈脊神经根、脊髓受压的观点； • Pashel（1930）、Beaclle（1931）分别对颈椎间盘的解剖、病 理进行了系统研究； • Brain、、Bull（（1948）将颈椎病作为一个独立病名）将颈椎病作为一个独立病名提提 出出 颈椎病的命名 • 颈椎解剖关系复杂，病变涉及周边多种重要组织 除了累及神经根和四周韧带，还可累及脊髓以及脊髓前后方， 侧方的血管，而导致神经功能障碍，加之椎管两侧的VA及其周 围丰富的交感神经节后纤维，以及累及食道、颈丛神经等，导致症状的复杂性和多样性 • 病程漫长，阶梯性发展 不同椎节不处于同一病变状态，椎节数量多； 先出现适应性 代偿反应，病变加剧，出现新的适应，再次失代偿；从早期的动力性改变到器质性改变，往往经历数年，甚至数十年； • 症状相互交错，呈多元性。

为何难以难以找出更 为具体的命名？ 颈椎病的命名 • 20世纪80年代，关于颈椎病的命名问题国内仍有争论，如 颈肩臂综合征，颈性眩晕，颈椎间关节综合征，颈椎间盘 突出症等 • 90年代后大家分歧逐渐减小，目前大家都已习惯使用颈椎 病这一名词 何为颈椎病？ • 颈椎病（Cervical spondylosis）的命名？ 模糊 笼统 颈椎病的流行性病学 Kellgren、Lawrence（1952）对某城镇15岁以上居民调查，患病率为35.75% Irvine（1965）在一个有27000人的矿区，从5000份病例中随机抽取500人调查结果272人 确诊颈椎病患病率58.53% Das Gupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病398例占3.5% 国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民，患病率分别为6.2%和17.6% 某运动中心对490名运动员调查患病率14.69% 国内大部分专家认为国人患病率在国内大部分专家认为国人患病率在10%左右 颈椎病的易患因素 • 性别 • 年龄 • 职业 • 外伤 • 解剖变异 • 遗传因素 • 生活习惯 各家报道不一 40-60人群多见， 年轻化趋势 长期伏案工作人群 70-90%与外伤相关 习惯于高枕睡眠 习惯用头顶物如印度、非洲大 陆、巴尔干半岛人以及我国朝 鲜族妇女颈椎病患病率明显高 于常人。

习惯每天喝酒，每天喝酒100 克以上 颈椎病分型 • 国内常见分型（1992年 骨科青岛会议）： • 颈型 • 神经根型 • 脊髓型 • 椎动脉型 • 交感型 • 混合型 • 其他(食道型) • 国外常见分型 （Bernhardt）: • 单纯型（颈型） • 神经根型（cervical spondylotic radiculopathy） • 脊髓型(cervical spondylotic myelopathy . CSM) 颈椎病分型 • 具有争议的： • 椎动脉型和交感型颈椎 病，没有严格的诊断标 准 • 排除在颈椎病外的疾病： • 急性颈椎间盘突出（脱 出症） • OPLL • 发育性颈椎管狭窄 • 颈椎黄韧带钙化 • 颈椎失稳综合征 颈型颈椎病 •颈椎退变本身产生的颈部酸痛、僵硬不适，称为单纯性颈椎病 •临床表现：颈部晨僵，静息后痛，活动后有所缓解，颈部劳累 后疼痛加重查体：项肌痉挛，颈椎各方活动受限，后仰尤为困难，颈椎旁有压痛点 •X线显示颈椎曲度欠佳，变直或反曲，椎体边缘不同程度的增生 •CT或MRI：无脊髓及神经根受压表现 •鉴别诊断：类风湿关节炎 •实际上是神经根型颈椎病的早期的具体临床表现。

神经根型颈椎病 •颈椎病常见类型之一； •临床表现：受压神经根支配 范围的头、颈、 肩、上胸背臂痛或串麻感及运动障碍； •颈椎僵硬，活动受限，头后仰压颈试验阳性及 椎间孔压缩试验阳性部分患者臂丛牵拉试验 阳性，头后仰时在病变相应节段的项韧带可触及囊性变 •X线：可有斜位相上神经根狭窄 •CT&MRI：可见相应神经根受压 •应与颈肩背筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、颈椎结核、腕管综合症，肿瘤等疾病相鉴别 脊髓型颈椎病 •颈椎病中最为严重的一类，也是最适用于手术治疗的类型； •临床表现：早期表现肢体沉重乏力，行走不稳，活动不灵，有时自己感 觉下肢有烧灼感、麻木常伴有排便困难，约30%患者伴有眩晕，头蒙， 视力下降等；晚期出现单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫；大小便失禁，性功 能障碍 •病变平面以下肢体肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅感觉减退 出现霍夫曼征、巴彬斯基征等病理反射 •X线片多见椎体后缘骨质增生，可能出现椎管狭窄，CT、MRI可以明确诊 断 •鉴别诊断：寰枢椎脱位，肿瘤，空洞，脊髓血管病，脊髓炎等 椎动脉型颈椎病 •眩晕与体位有关，多在起床、卧倒、翻身、转头时突然发生，持续时 间短者数秒至数十秒，长者可达几小时到一、二天，可反复发作。

有 时可引起呕吐、猝倒、持物落地等症状 •本型颈椎病往往与动脉硬化有关，注意有无高血压、冠心病病史 •颈部特殊检查：头后仰旋颈试验阳性同时应检查血压、血脂、胆固 醇、眼底有无动脉硬化及心电图 •X线片可见钩椎关节增生，椎间隙变窄有条件可做数字减影，听觉 脑干诱发电位、椎动脉造影、B型超声波进行椎动脉动态造影 •应与下述疾病相鉴别：美尼尔氏病、耳石病、颅内肿瘤等 椎动脉型颈椎病 •发病机理：寰椎椎动脉沟环、钩椎关节增生、交感神经因素交感神经因素，或脊髓 前动脉受刺激或压迫的临床反应等，上述因素最终皆有可能导致椎 动脉缺血 •典型病例：由于颈椎钩椎关节增生，压迫一侧椎动脉，在旋转时导 致一过性眩晕；患者往往一则椎动脉发育细或缺如，另一侧粗大， 主供血； •患者往一侧转头晕，往另一侧转头不诱发眩晕；TCD及血管造影可 以看到颈部旋转时一侧椎动脉血量减少或消失 •手术钩椎关节切除或单纯融合可有获得显著效果； 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 交感性颈椎病 • 1926年，Barre曾推测，颈椎关节刺激颈部交感神经可引起 眩晕、头痛、颈痛等一系列交感神经刺激症状 • 1928年，他的学生刘永生对交感神经受刺激引起的症状作 了详细叙述。

所以至今还有人将交感型颈椎病称为巴—刘 （Barre-Lieou）氏综合征 交感型颈椎病 •症状多种多样，常有头晕(与体位无关,往往上午轻，下午重)， 眼皮睁不动，眼球发胀、视物模糊、耳鸣、咽感异常，颈项不 适易疲劳、失眠多梦、易出汗、情绪易激动、心慌胸闷如表 现在上肢，手臂肿胀发凉、麻木、肩臂痛、活动受限 •头后仰压颈试验往往阳性，颈活动不受限，旋颈试验阴性 •X线检查可有椎体前后缘骨质增生及颈椎滑脱（颈5多见）， CT&MRI多表现脊髓或神经根受压不明显 •本型应与冠心病、美尼尔氏病、神经症相鉴别 交感型颈椎病&椎动脉型颈椎病 • 共性：1 治病原因都是颈椎明显或不明显的退 变，可使颈部交感神经兴奋或椎动脉周围交感神经激惹；2 临床表现都有椎-基底动脉缺血表 现；3 在诊断和鉴别诊断上都有交汇； • 不同点：1 致病原因，椎动脉型---椎动脉受压； 交感型---交感脑神经激惹（颈椎不稳定）；2 临床表现交感型颈椎病更为复杂； 3 诊断和鉴 别诊断上不同； 其他 • 混合型：常见脊髓型和神经根型混合 • 食管型：表现为吞咽困难，系椎体前缘增 生刺激或压迫食管所致 颈椎病的影像学检查 CT MRI X rays 颈椎MRI 1颈椎曲度？椎间盘信号是否正常？椎间隙高度是否丢失？终板是否变性？ 2通过CSF信号判断硬脊膜及脊髓受压情况，神经根受压情况。

T2矢 状位及轴位） 3脊髓是否有变性信号？ 缺血？水肿？空洞? 病变信号是否对应相应 间盘压迫？ 1是否有炎症？肿瘤？脊髓血管病？脱髓鞘？ 2动力位核磁的重要性！ 神经外科医生最 熟悉的、最习惯 的、最重要的、 最有判断性的检 查! 颈椎病MRI表现 神经根型颈椎病 神经根型 颈椎病 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病 CSM 混合型颈椎混合型颈椎 病病 动力位核 磁 动力性压迫 颈椎CT • 对于椎体骨缘，间盘钙化，OPLL，骨折有不可 替代的诊断优势 • 对手术能提供充分信息，提前预估手术难度及风险 • 对于椎动脉型颈椎病，CT三维成像及颈部CTA 能清楚辨别钩椎关节是否增生，是否压迫椎动脉 颈椎CT 骨赘 X线检查 • 正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、棘 突等结构 • 异常主要可以看到钩椎关节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘突不居中等 • 侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间隙 改变 （椎体前缘椎间隙平均间距3.8±0.5mm后缘间 距1.9±0.28mm)，骨赘，项韧带钙化及后纵韧 带钙化 X线检查 •颈椎X-ray检查----正侧位/双斜位/前屈后伸位（6张）！ •1 颈椎矢状位及冠状位的序列/曲度/椎间隙高度/椎管管径？ •2 是否有骨赘？韧带是否有骨化？神经根孔是否狭窄？ •3 是否存在失稳/滑脱？ •4 判断相应节段特点，体表投影，判断切口位置。

非常重 要！！！ 颈椎管矢状径 男(mm) 女(mm) C1 22.7±2. 3 21.0±2.1 C2 19.5±2. 6 18.1±1.7 C3 17.3±1.8 16.5±1.5 C4 16.8±1. 4 15.8±1.5 C5 16.7±1. 4 15.8±1.4 C6 16.8±1. 4 16.0±1.3 C7 16.9±1. 4 16.1±1.2 颈椎管矢状径 测量颈椎椎 体后缘中点至相应椎板前 缘的距离颈椎占位病变 时此植增大，小于 12mm(C3—C7)时，可诊断 为颈椎管狭窄 X线检查 • 齿状突旁间隙与椎间关节间隙 此值小于5.7mm说 明没有横韧带断裂，当此值大于6.9mm时高度怀 疑横韧带断裂 • 颈椎失稳 各椎体的延长线，测量相邻两线的夹角， 大于11度，或者椎体后下缘与下一椎体后上缘的 距离超过3.0mm时应怀疑颈椎失稳 • 颈椎椎间孔孔径 应测量椎间孔横径及上下径，变 小见于颈椎退行性变及颈椎滑突、畸形、损伤 颈椎椎间孔孔径 上 下 径 （mm） 横 径 （mm） 右 左 右 左 C2/3 13.1±1.5 13.7±2.1 8.5±1.0 8.2±1.2 C3/4 12.1±1.9 11.7±1.7 6.0±1.7 5.7±1.5 C4/5 12.0±1.1 12.5±1.5 6.5±1.5 6.6±1.1 C5/6 12.2±1.3 12.1±1.4 7.3±1.3 7.0 ±0.8 C6/7 12.4±1.7 12.1±1.5 7.5±0.9 7.1±1.0 C7/T 11.8±1.3 11.5±1.0 8.6±1.2 7.9±0.9 X线显示颈椎 不稳定 X线显示神 经根孔狭窄 颈椎病得鉴别诊断 • 肿瘤（椎骨内肿瘤，髓内肿瘤） • 脊髓血管畸形 • 脊髓脱髓鞘病变 • 运动神经元疾病 • 亚急性联合变性（SCD） • 平山病 病史 查体 MRI 肌电图 颈椎病的诊断要点 • 1 对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像 学检查综合判。