北京市海淀区新型农村合作医疗管理委员会办公室.doc

北京市海淀区新型农村合作医疗管理委员会办公室海农合办〔2012〕1号关于做好2013年海淀区新型农村合作医疗工作的通知各镇政府：为进一步做好2013年海淀区新型农村合作医疗工作，经海淀区新型农村合作医疗管理委员会研究，制定了《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》实施细则（2013年），请认真贯彻执行附件 ：《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》实施细则（2013年）二〇一二年十二月二十五日 附件：《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》实施细则（2013年）为保证2013年我区新型农村合作医疗工作顺利开展和《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》的顺利实施，特制定本实施细则一、适用范围和保障期限（一）参合范围本区行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童已参加城镇职工医疗保险或其他由政府主办的医疗保险的人员不适用二）保障期限所有参保人员的保障期限以年度为单位计算，即从当年1月1日起—12月31日止当年参保，当年受益当一个保障期结束后需要办理相关手续方可进入下一个保障期二、造册登记（一）登记根据政府组织引导、农民自愿参加原则，以户为单位，符合条件的家庭成员全部参加方可参合。

参合人员每人提供近期一寸正面免冠照片一张按时间要求到村委会登记并交纳参保费用二）汇总村委会负责填写“海淀区××镇新型农村合作医疗登记表”和“海淀区新型农村合作医疗证”的基本情况部分，并将本村参保人员情况汇总，填写“海淀区××镇××村新型农村合作医疗花名册”，按规定时间报镇新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“镇合管办”）镇合管办对“海淀区新型农村合作医疗登记表”进行审核、确认、汇总，填写“海淀区新型农村合作医疗参合情况汇总表”，同时将参保人员信息按要求输入新型农村合作医疗管理信息系统三）审核镇合管办负责审核各村参保人员情况并颁发医疗证四）备案镇合管办在规定时间内将参合人员花名册及汇总表一式两份（签字盖章后）报区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“区合管办”）五）缴费新型农村合作医疗中农民缴费、村集体的扶持资金和乡村企业的缴费，按年度由镇政府组织收缴六）特殊人群（持证残疾人，低保户、五保户，优抚对象）入保流程1.具有本区农业户籍的持证残疾人参加新型农村合作医疗，由各镇合管办根据各镇残联提供的2012年12月31日前的残疾人名单组织参合，并将持证残疾人参保名单提供给各镇残联，由镇残联将核实后的持证残疾人参保名单上报区残联，区残联将名单反馈给区合管办。

2.具有本区农业户籍的低保户、五保户参加新型农村合作医疗，由各镇合管办根据各镇民政科提供的2012年12月31日前的低保户、五保户人员名单组织参合，并将低保户、五保户参保名单提供给各镇民政科，由各镇民政科将核实后的低保户、五保户参保名单上报区民政局，区民政局将名单反馈给区合管办3.具有本区农业户籍的优抚对象参加新型农村合作医疗，由各镇民政科统一组织到镇合管办办理参保手续，将参保人员名单报区民政局4.同时具有持证残疾人和低保户、五保户身份的参合人员，按照低保户、五保户途径对个人出资部分进行财政补助；同时具有持证残疾人和优抚对象身份的参合人员，按照优抚对象途径对个人出资部分进行财政补助；同时具有优抚对象和低保户、五保户身份的参合人员，按照优抚对象途径对个人出资部分进行财政补助5.区民政局将全区参加新型农村合作医疗制度低保户、五保户人员的个人参保费用以及优抚对象的个人参保费用直接划缴入区新型农村合作医疗收入户；区残联将全区参加新型农村合作医疗制度持证残疾人的个人参保费用直接划缴入区新型农村合作医疗收入户三、核发海淀区新型农村合作医疗证新型农村合作医疗证为一人一证一编码，编码由镇合管办按统一要求编写。

一）医疗证的制定及发放新型农村合作医疗证由区合管办统一印制，镇合管办填写完整，盖章生效并负责发放二）医疗证中补偿记录的填写由镇新型农村合作医疗经办机构负责发放新型农村合作医疗补偿金的工作人员填写住院发生费用及补偿情况三）医疗证的补办医疗证损坏或遗失的，凭村委会证明及户口本，及时到镇合管办挂失并补办，并加盖补办印章，同时要交纳工本费原医疗证自动作废四、资金筹集、享受待遇和补偿标准（一）资金筹集1.住院医疗资金筹集区级人均筹资额由770元调整为790元，筹资结构为市区财政590元，个人100元，村集体100元，其中村集体出资增加20元参加新型农村合作医疗的农民低保户、五保户、优抚对象和持证残疾人，经村、镇二级审核后报区合管办批准，个人出资费用由区民政、残联解决2.门诊资金筹集门诊资金仍以镇为单位进行筹集和管理，区财政按照参合人员每人50元的标准给与补助，其余资金由各镇自行筹集新型农村合作医疗资金按年计收，整户参合，一次交清缴费截止期限为2013年1月31日，父母已参合的新生儿自出生之日起三个月内持户口本、出生证缴费参合，超过缴费期限的视为自愿放弃新型农村合作医疗待遇二）享受待遇1.住院费用补偿（1）普通住院及特殊病种门诊费用补偿按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，因病住院或因特殊病种（恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾、肝肾联合移植术后服用抗排异药及再生障碍性贫血和血友病）门诊所发生的医疗费用，参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》规定，扣除自费部分，累计满1300元以上，可享受住院医药费报销。

2）住院分娩费用补偿按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，凡符合计划生育政策的孕产妇给予住院分娩费用补偿在海淀区农村孕产妇住院分娩定点医疗机构因住院分娩发生的费用，除按相关规定享受财政补贴外，可再按照新农合住院补偿规定享受报销，报销费用累计在住院补偿费用中2.门诊费用补偿按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，因病就诊所发生的门诊（特殊病种门诊除外）费用按照本实施细则规定的补偿范围及标准进行报销补偿，各镇可根据自身条件实行二次补偿三）补偿原则参加新型农村合作医疗人员的住院医药费用、特殊病种费用、门诊医疗费用按医院级别设置报付比例，全年累计补偿金额不得超过最高补偿限额四）补偿支付标准1.住院费用补偿比例及最高限额：第一次住院起付线为1300元，年度内二次及以上住院每次650元（特殊病门诊一年只扣除一次起付线）住院和特殊病门诊费用扣除起付线和个人自付部分后，一级医院住院补偿比例为80%，二级医院为70%，三级医院为55%其中十五类重大疾病（恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析）、重性精神病（《北京市重性精神疾病信息报告管理办法》明确的十三种重性精神疾病）、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（与职工医保范围一致）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂）一级医院住院补偿比例为80%，二、三级医院住院补偿比例为75%。

个人全年住院和特殊病种门诊费用补偿封顶线为18万元2.门诊费用补偿比例及最高限额：参合人员发生的门诊费用，扣除自费部分后，起付线为650元，门诊费用补偿比例为50%，个人门诊补偿年累计最高补偿额为2000元各镇可结合具体情况实行二次补偿五）不予报销医疗费用的情况1.除急诊外，未按照转诊规定在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗2.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的3.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的5.按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用6.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的7.境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用五、就医范围及程序（一）就医范围参合农民按照“区内就近、定点就医”的原则，从海淀区新型农村合作医疗定点医疗机构（名单附后）中选取4家医院（至少选1家乡镇卫生院或社区卫生服务中心、1家二级医院）及规定的专科医院作为就诊医院居住地在海淀行政区域外且距海淀区新型农村合作医疗定点医疗机构较远的参合农民，应填写“海淀区新型农村合作医疗异地安置申报审批单” (一式三份，镇合管办、区合管办、患者各一份)，经村委会、镇合管办核实后上报区合管办批准，可按照“就近就医”的原则选择北京市医保定点医疗机构（在审批单规定的期限内不得自行改动）作为就诊医院。

二）急诊因急诊、抢救留观或住院（限医疗保险定点机构）治疗的患者，须在住院后48小时内通知镇合管办；因急诊、抢救留观并收入住院（限医疗保险定点机构）的，住院前7日的医疗费用予以报销；治疗的患者当度过危险期（原则上不超过7天）后，应转入选取的定点医疗机构或规定的专科医院继续治疗；否则不予报销三）转诊因患者治疗需要应转往其它非区新型农村合作医疗定点医疗机构，应由转出医院出具转诊证明，并报镇合管办备案，患者转院只允许转至更高级别的或相应专科医院，且所转医院必须是北京市非营利性医保定点医疗机构，否则发生的医疗费用不予报销四）特殊病种恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植）术后服用抗排异药及再生障碍性贫血和血友病的患者或其家属，先到镇合管办领取“北京市海淀区新型农村合作医疗特殊病种申报审批单” (一式三份，镇合管办、区合管办、患者各一份)，由患者或其家属填写审批单的相关内容，同时附二级及以上医院的诊断证明，经镇合管办审核后，上报区合管办批准，可自行选择辖区内1家定点医疗机构（在审批单规定的期限内不得自行改动）就医，否则不予报销报销范围限于因特殊病种发生的符合规定范围的费用六、医疗统筹的结算报销（一）普通参合人员医疗费用报销政策年度内多次住院，首次住院医疗费用超出起付线者，再次住院发生费用扣除相应起付线后累计计算，按规定进行补偿。

因病住院经批准转院连续住院治疗的，其住院的医药费用扣除一次起付线后累计计算，按规定进行报销，每月结报一次恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植）术后服用抗排异药及再生障碍性贫血和血友病所发生的特殊病种门诊费用，每月结报一次，全年扣除一次起付线年度内多次门诊，门诊累积医疗费用超出起付线者，按规定进行报销镇新型农村合作医疗经办机构每月的1日至20日内向海淀区新型农村合作医疗管理中心申请复审结算对于当年12月份发生的医疗费用单据应最迟在次年1月20日前向海淀区新型农村合作医疗管理中心进行申请复审结算跨年度连续住院的费用，当年12月31日以前含（31日）发生的住院医疗费用和自下一年起发生的住院医疗费用分别进行清结，跨年度住院费用根据各年度实际缴费情况予以补偿，于第二年6月30日前完成清结二）两类特殊人群住院医疗费用补偿政策和流程1.参合农民参加其它商业医疗保险，如先由商业医疗保险按照其标准支付补偿款的，参合患者需向镇合管办提供商业保险分割单和住院医疗费用全部票据复印件进行报销若先由新型农村合作医疗报销的，由新农合出具费用分割单，再到商业医疗保险公司报销新型农村合作医疗补偿款和商业医疗保险补偿款总额不应超过所发生住院医疗总费用。

2.参加新农合的优抚对象，首先由民政局按照有关政策进行报销参合患者需向镇合管办提供民政局出具的《优抚对象新型农村合作医疗报销介绍信》，新型农村合作医疗对优抚对象经民。