中医经方治疗急危重症的案例探析.docx

    中医经方治疗急危重症的案例探析    梁清芝　冯钊[Summary] 目的 该文通过对临床实践中应用经方治疗急危重症的典型案例进行分析，表明经方对急危重症治疗的效果明显 方法 对经方治疗急危重症的典型案例进行分析 结果 通过中医整体辨证，并用经方治疗急危重症可取得显著疗效 结论 中医经方治疗急危重症有较广泛的运用前景和研究价值[Key] 中医经方;急危重症;辨证施治[] R273          [] A          [] 1674-0742（2019）05（a）-0157-03[Abstract] Objective This paper analyzes the typical cases of acute and critical illness treated by prescription in clinical practice， which shows that the effect of the prescription on acute and critical treatment is obvious. Methods The typical cases of acute and critical illness were analyzed. Results The syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， and the treatment of acute and critical illness with the prescription can achieve significant effect. Conclusion Traditional Chinese medicine has a wide application prospect and research value in the treatment of critically ill patients.[Key words] TCM classics party; Critical diseases in emergency care; Syndrome differentiation and treatment中医治疗急危重症的历史悠久，经验丰富，如扁鹊治虢国太子气厥休克;葛洪《肘后备急方》提出急症肠吻合术;孙思邈《备急千金要方》外用仓公散，内服还魂散治疗猝死。

若溯其踪源，则应数《黄帝内经》如在《灵枢· 厥病》“真心痛，手足青至节”是对现代临床上常见危重症急性心肌梗死的描述;《素问· 痈疽篇》里：“里痈发于嗌中，名曰猛疽”即喉科疾病所描述的急性喉梗阻，须排脓急治[1]東汉张仲景的《伤寒杂病论》确立了辨证论治的原则，首创六经辨证并用其治疗急危重症，如白虎汤治疗阳明高热，白头翁汤治疗热痢，大黄黄连泻心汤治疗热性出血，四逆汤治疗阳脱寒厥等，仍在沿用因中医经方治疗急危重症的疗效显著，故现举三例临床案例总结如下案例一肖某 女 58岁病情描述：头晕，自觉天旋地转;平卧时不能缓解，不能独自起身，起床上厕所需人搀扶;伴明显心悸，欲行手法复位，但因眩晕心悸厉害而未行成，故拟行中药治疗症状：头晕伴明显心悸，平素畏寒，口干不欲饮水，舌淡边有齿痕，舌苔白腻，脉滑西医诊断：良性阵发性位置性眩晕中医诊断：眩晕之阳虚饮停证治法：温阳利水，平冲降逆方药：真武汤合苓桂术甘汤茯苓15 g、桂枝15 g、白术15 g、炙甘草6 g、制附子10 g、白芍10 g、生姜10 g次日诉无头晕心悸，缓解大半，原方再服，头晕已基本缓解按：眩晕是因机体空间定位障碍所引发的位置性或动性错觉现象[2]，可分虚实两方面，虚者多因气、血、精不足，髓海失养;实者多为风、火、痰、瘀上扰清窍，致其失灵。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言“心下有支饮，其人苦冒眩《丹溪心法·头眩》也强调“无痰不作眩”而该患者平素畏寒，乃阳虚的表现;口干不欲饮水因内有痰饮，阻碍津液宣发布散，津液不能上乘于口，故口干，因体内津液本无匮乏，故不欲饮水;舌淡边有齿痕，舌苔白腻，脉滑均为痰饮停聚的表现故患者的病机为阳气虚衰不能温化水液，水液聚湿化痰，痰饮内伏，蒙蔽清窍，发为眩晕因病之本乃痰饮停聚，仲景曾提出“病痰饮水者，当以温药和之心下有痰饮，目眩，苓桂术甘汤主之头眩，真武汤主之现代研究表明苓桂术甘汤可将血液黏度降低，血流速度提高[3]因而选用真武汤合苓桂术甘汤附子温补肾阳，使水有所主生姜宣发肺气，使水有所散，可助附子温阳散寒再配合白芍的酸收之性，既可敛阴合营，又可制姜附刚燥之性茯苓乃治饮病的要药，其性淡渗桂枝辛温通阳，振奋阳气以消饮，一温一利，共奏温化渗利之效白术甘温，健脾燥湿，使水有所制，合茯苓，是于制水之中有利水之效甘草甘平，和中益气，又可调和药性案例二罗某 女 79岁病情描述：近一月来无明显诱因出现反复发热，有肺炎心衰病史泰能，万古霉素均用过，但发热一直未被控制胸部CT提示肺部感染，但感染病灶未变化因无咳嗽咳痰喘息，肺部听诊可闻及少许湿啰音故反复高热的原因并非肺部感染。

后进行抗真菌治疗，但温度升到38℃现入院3 d，体温39℃，每天反复冰敷，并用酚珈片氨基比林布洛芬，哌拉西林他挫巴坦，伊曲康唑抗感染但体温仍未下降因总是高烧不退，精神萎靡，嗜睡，故用欲用中药治疗一诊症状：因患者不能讲话，也不能张口，基本只能依靠望诊和切诊诊查患者高热，皮肤扪之烫手，蜷缩，身体有轻微颤抖，腋下和胸部均无汗，护工口述大便成形，脉沉弦数中医诊断：三阳合病治法：和解少阳，调达枢机方药：小柴胡合葛根汤柴胡24 g、法半夏9 g、党参10 g、炙甘草6 g、黄芩20 g、生姜6 g、大枣20 g、葛根15 g、麻黄10 g、桂枝12 g、白芍20 g服药30 min后，患者身体已不烫，可以睁眼，脉率由170次/min降至140次/min，体温37℃按：中医认为高热是机体在内外病因作用下，脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引起的以体温升高为症状的常见急症该患者蜷缩乃是恶寒的表现，而发热、恶寒、无汗属于太阳伤寒证;高热，脉数是阳明病的表现;脉弦属于少阳仲景在《伤寒论·辨少陽病脉证并治》中有三阳合病治从少阳之意因少阳位居半表半里，为三阳枢纽，若枢机宣通，则内外畅通，那么治在少阳，则枢机运转，使太阳之邪从外而解，阳明之热从内而消，三阳之邪，均可解之。

故选用小柴胡汤和解少阳因热势高而合用葛根汤，共奏退热之效柴胡透少阳之邪，并能疏泄气机郁滞黄芩清少阳之热，两药相伍，一透一清，恰入少阳因《素问.平人气象论》中言“人无胃气曰逆，逆者死故选用半夏、生姜调和胃气，党参、炙甘草、大枣益气和中，祛邪扶正，使中土健旺，脾胃气血得以固护葛根甘凉，解肌退热，合用麻黄桂枝白芍解肌发表，调和营卫诸药合用，少阳之邪得解，枢机通达故热势可退下午复发热，体温高达39.5℃，服上述中药效果不明显，故次日重新诊查二诊症状：发热，寒战，无汗，精神疲倦，欲寐，脉微细中医诊断：阳虚外感风寒证治法：温阳解表，表里同治方药：麻黄附子细辛汤麻黄10 g、细辛3 g、制附子6 g、桂枝12 g、甘草6 g服中药2 d内仍有发热，体温高达40℃，后停用所有抗菌药物，第三天体温逐渐下降，降至正常范围按：《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云“少阴之为病，脉微细，但欲寐也患者精神疲倦，欲寐，乃是阳虚不能养神，肾虚精气不足，阳气衰微，鼓动无力故脉微;阴血不足，脉道不充，则脉细少阴病，麻黄附子细辛汤主之少阴病阳虚阴盛、里虚寒为主，多无发热，今见发热，非外表壮热，而是恶寒中之发热[4]故选用麻黄附子细辛汤温阳解表。

麻黄发汗解表散寒，附子大辛大热，温补阳气，助麻黄鼓邪外出，细辛辛温雄烈，通达内外，深入少阴之寒邪[5]，外助麻黄解表，内合附子温阳桂枝温通经脉，温阳化气，故合用之[6]加之有“国老”之称的甘草，调和百药，缓解附子毒性诸药合用使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以振奋，则阳虚外感得解，患者热势得退案例三钟某 男 63岁病情描述：患者因胸闷气促1 d于2018-09-04 入院诊治入院时症见胸闷气促，咳嗽咳痰，咳少许白色粘液痰，伴头晕，心悸，活动后气促明显，休息后稍缓解;体查心率108次/分，呼吸25次/分;胸廓呈桶状，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音及哮鸣音舌红，苔白，脉滑数中医诊断：喘病，痰浊内蕴证;西医诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重，慢性肺源性心脏病先后予以西药氨茶碱、沙丁胺醇、头孢甲肟针、哌拉西林钠他唑巴坦钠针、甲泼尼龙琥珀酸钠针平喘和抗感染治疗但治疗效果欠佳患者于2018-09-12出现烦躁不安，胸闷气促症状加重，伴咳嗽咳痰，咳少许白色粘液痰;查体：BP158/93 mmHg，呼吸30次/min，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音及哮鸣音心率121次/min，律不齐，可闻及早搏。

患者病情突然加重，考虑与感染加重或心力衰竭导致心源性哮喘告病重，予患者吸氧、心电监护，床边心电图，治疗除继续抗感染和平喘外，加用胺碘酮、螺内酯、氢氯吡格雷片、多巴酚丁胺针、硝酸甘油针等强心、抗心律失常措施并持续吸氧及心电监护;中药予以定喘汤加减清热化痰平喘治疗直至2018-09-15上午，虽然用了很多西药和清热平喘的中药，治疗效果还是欠佳查房见患者仍然胸闷气促，呼吸33次/min，心率134次/min故重新辨证症状：患者喘促，张口抬肩，鼻翼煽动，痰白且带大量白色泡沫，大便3次/d，便溏，舌质淡苔黄润，脉数重按无力中医诊断：哮喘病，寒饮内停证治法：温肺化饮平喘方药：射干麻黄汤合苓桂术甘汤加减射干15 g、炙麻黄12 g、干姜10 g、细辛3 g、五味子10 g、款冬花15 g、半夏15 g、红枣20 g、茯苓30 g、桂枝15 g、白术15 g、炙甘草12 g、杏仁15 g、龙骨15 g、牡蛎15 g患者中午服药，下午6点钟左右观察病情，见患者喘促减轻，呼吸已从33次/min降到23次/min，心率从134次/min降到 112次/min，当天就见到病情有所缓解效不更方，守方治疗3 d后，患者胸闷气促明显减轻，咳嗽咳痰减轻，呼吸22次/min，心率102次/min，停掉心电监护，病情明显缓解。

再继续守方治疗2 d后，患者精神良好，情绪稳定，胸闷气促缓解，生命体征平稳，双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音患者病情缓解，于2018-09-20办理出院按：《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”即关于哮病症状的记载此案患者病情重，呈现哮喘持续状态原来住院11 d期间，用大量的西药和清热平喘的中药未果，后根据痰白带大量白色泡沫，大便溏，舌质淡辨为寒饮内停痰饮为哮喘发病的宿根[7]《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》指出：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之寒饮郁阻于肺，肺失宣降，百脉失调[8]，故气逆咳喘;痰阻喉间，气与痰相互搏结，故喉中痰鸣如水鸡声现代研究表明射干麻黄汤具有良好的祛痰、平喘、抗炎效果[9]，中医治疗取其散寒宣肺，降逆化痰之效，故选用之将生姜易为干姜，更奏温中散寒，温肺化饮之效合用苓桂术甘汤，温阳健脾利水降冲并加龙骨牡蛎，合方中桂枝甘草，取桂枝甘草龙骨牡蛎汤之温补心阳，潜镇安神之意以及“咳喘之要药”杏仁诸药合用疗效卓著，用药5 d后病情缓解出院原本使用定喘汤清肺热平喘，是受到苔黄脉数的影响，没有细观苔虽黄而润，脉虽数却无力的假热象，造成误判。

总结：关于疾病的病机及治疗可以追溯到《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。