【医学课件】小儿休克.ppt

,*,休 克,分 类,根据引起的原因不同可分为：感染性休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经源性休克等，其有效循环血量减少，是共同的病理生理基础血容量减少、心输出量降低及微循环障碍，则是休克发生发展的关键环节,感染性休克,感染性休克是由各种致病菌及其毒素侵入人体后引起的以微循环障碍，组织细胞血液灌注不足，导致重要生命器官急性功能不全的临床综合征,多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中革兰氏阴性菌所致者最多见,发病机制,严重感染的基础上，多种因素相互作用的结果，既有体液因子的作用与细胞功能的损害，也有微循环障碍的变化，共同形成错综复杂的病理生理过程,发病机制,内毒素的作用,激活交感肾上腺髓质、补体、激肽、凝血和纤溶系统,对细胞的损害,微循环障碍,微循环痉挛缺血期,微循环淤血期,弥漫性血管内凝血（,DIC）,炎症介质的作用,临床表现,除有原发病的临床表现及感染,中毒症状外，尚有休,克的特有征象：,面色苍白或口唇、指趾发绀，皮肤发花,手足发凉，毛细血管再充盈时间延长,脉搏细速，血压下降甚至测不到，脉压缩小,尿量减少,神志模糊，表情淡漠或昏迷,肛趾温差,早期诊断儿童感染性休克,对可能引起感染性休克的病因和常见病应警惕,由感染引起的,SIRS（,systemic inflammatory response syndrome,）患,儿应加强监护,SIRS,的诊断标准如下：,体温（,T）38,或36,心率（,P）,大于各年龄组正常均值加2个标准差,呼吸（,R）,大于各年龄组正常均值加2个标准差或,PaCO212.010,9,/,L,或3,s,脉搏,增快*,细速或摸不到*,血压,略低或正常，脉压为2030,mmHg,明显下降或测不出，脉压6,更明显,眼底观察,以小动脉痉挛为主，小动脉与小静脉之比为1：2或1：3（正常2：3）,小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病例出现视神经乳头水肿,表中“*”为必备指标，在上述原发病基础上，具有必备指标即可确定诊断分度。

皮肤粘膜、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响少数“暖休克”病例早期表现为面色暗红，四肢温暖正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1,s,内恢复,脉搏、心率增快，要除外高热、哭闹、药物等因素的影响,血压降低，指收缩压低于年龄,2+60,mmHg脉压正常值为30,mmHg正常尿量，每小时婴儿不少于10,ml，,儿童20,ml,心率增快，指超过该年龄正常值上限感染性休克的早期及晚期症候及检查,早期,晚期,早期,晚期,临床观察,心动过速,心动过速或过缓,收缩压正常或上升,低血压,呼吸增快,呼吸困难、不整,脉压差大,脉压差小,发热,体温过高或低,心脏指数增加,心脏指数降低,肢体暖,肢体灰冷,总血管阻力降低,总血管阻力增加,脉搏强,脉搏弱,尿量正常或多尿,少尿,毛细血管充盈时间延长,毛细血管充盈时间延长,轻度意识障碍，偶有谵妄,嗜睡或昏迷,早期,晚期,实验室检查,PaO2,降低,PaO2,明显降低,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒可有可无,代谢性酸中毒,动静脉氧含量差缩小,动静脉氧含量差增大,高血糖症,低血糖症,轻度凝血异常,明显凝血异常,血乳酸正常或轻度增高,血乳酸明显增高,感染性休克的早期及晚期检查,治 疗,给氧：,对休克患儿无论是否已发生呼吸功能障,碍，都应确保呼吸道通畅、积极供氧、尽早给予呼,吸支持,液体复苏阶段,是临床早期治疗休克最重要的措施,国内传统的扩容原则是,“,一早二快三足量,”,，分快速、继续和维持三阶段,快速输液,应于11.5,h,快速静脉滴入20,ml/Kg,等张含钠液,继续输液,轻症休克首批快速输液后血压多可回升，并趋稳定重症患儿血压往往仅略有回升，此时需继续输液，在68,h,内给予液体3060,ml/Kg,维持输液,用于维持生理需要。

在休克纠正后24小时内按生理需要量70给予，即5080,mlkg，,可给含钾的维持液,液体类型的选择,常规先用晶体液扩容，可稀释血液而改善微循环的血液流变学，以2：1液首选，也可先用林格液或生理盐水代替，但应避免葡萄糖的输入,因为晶体液维持时间短，故在继续补液及维持补液阶段,应酌情补胶体液,若血,pH,在可接受的范围内(,pH7.25)，,则纠酸不可过急，一般在循环及肾功能改善后，机体自身可进行调节,器官系统功能支持,防治脑水肿,防治胃肠功能障碍,防治肾功能障碍,抗生素的使用,抗生素是治疗感染性休克的重要措施，要,“,早期足量联合应用,”,常用血管活性药物的特点,肾上腺皮质激素的应用,肾上腺皮质激素在治疗感染性休克时的用法、用量一直存在争议，激素应用的最佳剂量目前尚未统一,休克纠正,患儿安静入睡、神志清楚，四肢温暖,毛细血管充盈时间90,mmHg，,脉压30,mmHg,脉搏有力，尿量1,ml/kg/h,下列关于休克的叙述，哪项是正确的？,A.,通常在迅速失血超过全身总血量的10%时即出现休克,B.,失血性休克时，应首先快速输入10%50%葡萄糖溶液，继之大量输血,C.,损伤性休克不属于低血容量性休克,D.,感染性休克多是革兰阴性杆菌所释放的内毒素引起的内毒素性休克,E.,感染性休克的治疗原则是首先控制感染,A.,短期内失血超过全身总血量的20%时可出现休克(,A,错),B.,抢救休克时，可首先快速输入平衡盐液，继之输血，因为平衡盐液可快速补充钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少，降低血液粘度，改善微循环(,B,错),C.,休克的分类方法很多，目前将创伤和失血引起的休克归为低血容量性休克(,C,错),D.,革兰阳性和阴性菌都可引起感染性休克，但70年代起革兰阴性菌跃居为主要致病菌，其中以大肠杆菌最多见。

革兰阴性杆菌性休克多由内毒素引起(,D,对),E.,休克的本质就是有效循环血量的锐减，因此无论何种类型的休克，其治疗原则首先是补充血容量，即使感染性休克也不例外(,E,错),Thank You!,。