建设工程质量检测机构入绵备案申请表.doc

建设工程质量检测机构入绵申请备案表机构名称： 填报日期:填表须知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整, 不得涂改二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项H请填写 a ”丿LS o三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字四、 申请时需要提供的材料：（-）工商营业执照或者事业单位法人证书原件及复印件；（二） 检测机构资质证书副本原件及复印件；（三） 与所申请备案检测项H相对应的计量认证证书原件及复印件；（四） 检测机构法定代表人、质量负责人的任职文件、职称证书、身份证、 聘任合同和检测机构法定代表人授权书的原件及复印件；（五） 在绵从事检测的检测人员的身份证、职称证书、岗位证书（特种作业 岗位证书）、劳动合同原件及复印件，注册工程师资格证书原件及复印件；（六） 与建设单位签订的检测委托合同原件及复印件；（七） 当地建设行政主管部门出具的检测机构和人员无不良行为记录的证明；（八） 所申请项ri的业绩证明资料；（九） 需要提交的其他有关证件、资料；（十）所有复印件均须盖有单位公章五、 本表一式二份，绵阳市建设工程质量监督站、入绵检测机构各存一份。

注：填写时如需加页，应用A4型纸一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） ⑥份证号码）郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构入绵申请备案 表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为本机 构此次申请备案建设工程质量检测项0,如有隐瞒情况和提供虚假材 料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其 他有关部门依据有关法律法规给予的处罚检测机构法定代表人:（签名）（机构公章）年 月 口二、检测机构基本情况机构名称设立吋间机构地址联系邮政编码电子邮箱工商营业执照 注册号或事业单位法人证书号发证机关注册资金经济性质计量认证 证书号发证机关法定代表人职务职称入绵机构负责人职务职称质量负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备 总台（套）数仪器设备固定 资产原值（力-元）试验室面积（*）房屋建筑面积（m2）申请检测备案 工程项H名称申请备案 检测项冃检测项H或参数名 称依据标准适用范围或限制三、检测机构法定代表人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何吋/何校/ 何专业毕业从事检测 工作年限办公移动资格证书 编号工作简历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分中报材料属实本人签字:U!入绵机构负责人基本情况姓名性别出生年月像片职务职称学历何吋/何校/ 何专业毕业从事检测 工作年限办公移动资格证书编号工作简历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字：年 月 口五、入绵检测质量负责人基本情况姓名性别出生年刀像片职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业从事检测 工作年限办公移动资格证书编号工作简历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分申报材料属实本人签字： 年 月 口六、入绵检测人员名单序号姓名性别年龄职务专业职称身份证 号码从事检测 工作年限七、申请备案审查情况表检测机构申请备案工程项H名称及检测项H:法定代表人签字： （公章） 年 月口绵阳市建设工程质量监督站监督科室审查意见：年 月 日绵阳市建设工程质量监督站负责人审查意见：年 月 日备案部门意见：（公章） 年 月 日备案编号有效期年 月 日至 年 月 日。