放弃积极治疗协议书.docx
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山东省千佛山医院积树徽协议书患者杜奉先 性别男 年龄 64岁科别ICU二区病案号342280入院诊断 肺移植术后 重症肺炎呼吸衰竭肾功能衰竭患者目前病情危重，向患者家属交代病情及预后，患者家属表示理解，并要求拔除 经口气管插管、停用呼吸机辅助通气，如患者出现心跳骤停，不进行药物复苏、胸外心 蟠压、电除颤等抢救措施患者家属已被告知：放弃以上抢救，可能会导致患者病情 迅速恶化，甚至死亡医务人员已经向我详细介绍了放弃抢救导致死亡我自愿承担放弃抢救所带来的风 险和后果,在此免除医院及其医务人员对患者放弃抢救产生的一切不良后果的法律责任患者签名 法定监护人/委托代理人签名医师签名日期： 年 月 日。
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