健康评估重点.docx

健康评估重点1、 症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验属主观资料，是健康评估 的重要内容2、 体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观 察的改变3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等4、 主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分 客观资 料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料5、 病历采集中的注意事项：（1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、 舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能 以评估对象本人为直接问诊对象2） 体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、 按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查, 发现新问题及时补充f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点h、态度和蔼6、 护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断7、 护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克彳马纳斯（McManus）提出。

1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中， 并授权在护理实践中使用8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）（一）发热一、定义 机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、 体温升高超出正常范围（36〜37°C）二、 病因（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热（ 2）非感染性发热：1、 无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、 免疫性疾病：风湿热、药物热3、 内分泌与代谢性疾病：甲亢4、 皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、 体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、 自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、 发热的临床分级1、 低热： 37.3C〜38C2、 中等度热： 38.1C 〜39C3、 高热： 39.1C 〜41C4、 超咼热：41C以上四、 临床表现（1）发热的临床过程与特点1、 体温上升期：产热＞散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒1/25 页2、 高热期：产热匕散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热＜散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红(2) 发热对机体的影响(3) 热型及其临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。

各种热型：1、稽留热：(1)特点：39°C〜40°C以上，持续数日或数周，24h波动＜1°C 2)临床意义：伤寒、大叶性肺炎2、弛张热：(1) 特点：39C以上，24h波动＞2°C,但在正常水平以上 2)临床意义：败血症、化脓性感染3、 间歇热：(1) 特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平高热与无热交替反复发生 ( 2)临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎4、 回归热：(1) 特点：骤升达39C以上，持续数日，骤降至正常水平 2)临床意义：回归热、霍奇金病5、 波状热：(1) 特点：渐升达39C以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生 2)临床意义：布鲁杆菌病6、 不规则热( irregular fever)：(1) 特点：无规律( 2)临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 P16， 17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、 营养失调：低于机体需要量4、 口腔粘膜改变5、 潜在并发症：惊厥6、 潜在并发症：意识障碍(二) 疼痛一、定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛1) 颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③ 颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。

2) 颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神 经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛 3)全身性疾病：感冒、高血压、贫血等( 4)神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素T胸部感受神经T痛觉冲动T痛觉中枢T胸痛2/25页1)胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死（4）食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛（1） 急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜 炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝 或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病 引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症（2） 慢性腹痛： ①腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎， ②消化性溃疡， ③腹内 脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎， ④腹内肿瘤压迫或浸润， ⑤胃肠神经功能紊乱， ⑥中 毒与代谢障碍：尿毒症 三、临床表现 部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模 糊，伴牵涉痛 性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛 程度：隐痛、剧痛、钝痛 经过：间歇 性、阵发性、周期性、持续性 持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1 、头痛（1） 部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；②局部：高血压性；眼、耳、鼻、 齿源性头痛（2） 性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样 痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎； ⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅 内压增高所致2、 胸痛（1） 胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（2） 自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（ 3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺 痛、绞痛、随呼吸运动加重；（4） 急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；（5） 心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有 窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解； ③心肌梗死呈剧烈胸 痛，向左肩及左臂内侧放射（ 6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。

3、 腹痛（1） 部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素①上腹部：胃、十二指肠病变；②脐周： 空肠、回肠病变；③右下腹：回盲部病变；④下腹部：结肠及盆腔病变（2） 性质：①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛3/25 页② 幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解③胃癌：无规律性腹痛④胆道、胰腺疾病：因进食而 诱发或加重，伴有放射痛⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排 便后减轻四、相关护理诊断1、 急性/慢性疼痛2、 焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、 恐惧（三）水肿★一、定义 液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在 10%以下，指压凹陷不明显2、 显性水肿：体重增加在 10%以上，指压凹陷明显 以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿 指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）水肿分级： 轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷； 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢； 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积 液。

三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿：病因：右心衰竭 特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部T向上蔓延，多见腹水（4） 营养不良性水肿病因：营养不良一进山出个特点：自足部T全身，伴消瘦、体重减轻（5） 其他：① 粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显② 经前期紧张综合症：经前7 — 14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退③ 特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失， 体重昼夜变化大④ 药物性水肿：与水钠潴留有关2、局部性水肿（1） 炎症性：局部静脉炎（2） 静脉阻塞性：肢体血栓（3） 淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、 体液过多2、 皮肤完整性受损3、 活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、 定义：体液丢失所致的体液容量不足二、 病因：1、 摄水不足2、 排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难（2）水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多：尿 崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿2、 低渗性失水（1） 肾失水失钠过多： ①急性肾功能不全多尿期、 ②排钠利尿剂使用过量（2） 胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压（ 3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、 等渗性失水（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐（ 2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水1、 口渴明显，尿比重升高；2、 重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷（ 2）低渗性失水：1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐3、血容量不足出现早而明显，4、 重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍（3） 等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。

五）呼吸困难★一、定义 主观：患者感到空气不足，呼吸费力客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正 常呼吸二、病因（ 1）呼吸系统疾病1、 气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、 肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、 胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、 膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（ 2）循环系统疾病：心力衰竭（ 3 ）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（ 4 ）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（ 5）血液系统疾病：重度贫血 三、临床分类及特征 （一）肺源性呼吸困难1、 吸气性呼吸困难（ 1）发生机制：大气道狭窄、梗阻 2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音 3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等4） 三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷2、 呼气性呼吸困难（ 1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱 2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音3）病因：哮喘、肺气肿3、混合性呼吸困难（1）发生机制：肺呼吸面积减少2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸二）心源性呼 吸困难1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。

2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻病 情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸3）急性左心衰：夜间阵发。