骨质疏松症基层合理用药指南.docx

骨质疏松症基层合理用药指南（2021全文版）一、疾病概述（一） 定义骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为表现，导致骨脆性 增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病骨质疏松症可发生于 任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性骨质疏松症按病因分为 原发性和继发性两大类，本指南主要针对原发性骨质疏松症二） 诊断与鉴别诊断1. 诊断：骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收检测法（dual energy X-ray absorptiometry ，DXA ）骨密度测量结果和/或脆性骨 折1 ）基于骨密度测定的诊断：DXA测量的骨密度是目前通用的骨质 疏松症诊断指标骨密度通常用T值表示，T值=（实测值-同种族同 性别健康青年人峰值骨密度）/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的 标准差对于绝经后女性、年龄A 50岁的男性，骨密度T值低于同性 别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1〜2.5 个标准差为骨量低下（或低骨量）；降低A 2.5个标准差为骨质疏松骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨 折为严重骨质疏松基于DXA测量的中轴骨（1〜4腰椎、股骨颈或全髋）骨密度或桡骨 远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是 T值降低A 2.5个标准差。

对于儿童、绝经前女性和＜50岁的男性，其骨密度水平的判断建议用 同种族的Z值表示，Z值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密 度均值）/同种族同性别同龄人骨密度的标准差Z值降低A 2.0个标 准差为低于同年龄段预期范围或低骨量2 ）基于脆性骨折的诊断：脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中 即发生的骨折如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定， 临床上即可诊断骨质疏松症而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的 脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T值＜-1.0 ），也可诊 断骨质疏松症2. 鉴别诊断：原发性骨质疏松症需与内分泌代谢疾病、血液系统疾病、 原发性或转移性骨肿瘤、结缔组织疾病和其他继发性骨质疏松症等疾 病鉴别二、药物治疗原则（一） 基本骨营养补充抗骨质疏松症的治疗应强调在充足钙与维生素 D营养补充的基础上， 钙和维生素D的使用应贯穿于整个骨质疏松治疗过程，与抑制骨吸收 药和促进骨形成药合用可提高骨密度，预防骨折风险二） 抑制骨吸收破骨细胞骨吸收功能异常活跃会引起骨量丢失过多，从而导致骨折风 险抑制骨吸收药通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性来抑 制骨吸收，对于快速骨丢失的严重骨质疏松症患者可使用该类药物进 行治疗。

目前抑制骨吸收药主要有双磷酸盐如阿仑膦酸钠、唑来膦酸和利塞膦 酸钠，选择性雌激素受体调节药如雷洛昔酚，以及降钙素如鲑降钙素 和依降钙素等，它们对预防和或治疗骨质疏松症有效骨形成和骨吸收的动态平衡维持正常骨骼结构和骨密度当骨形成的 量或速度低于骨吸收时，就会发生骨质疏松特立帕肽能促进成骨祖 细胞增生分化，直接抑制成骨细胞凋亡，延长成骨作用时间，促进衬 里细胞向成骨细胞转化及刺激成骨细胞产生IGF-1和转化生长因子发 挥其骨合成效应，在促进骨形成方面有明确的疗效四） 其他机制类该类药物能减慢骨重建，兼具抑制骨吸收和刺激成骨细胞生长作用，如锶盐雷奈酸锶和异黄酮衍生物依普黄酮五） 抗骨质疏松药物的选择对低中度骨折风险者，如相对年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但 无骨折史的患者，首选口服药物如阿仑膦酸钠治疗对口服不能耐受、 依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、 骨密度水平极低的患者，可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治 疗对于仅存在椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患 者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药如雷洛昔芬治疗 新发骨折伴疼痛的患者，可考虑短期使用降钙素治疗。

六）抗骨质疏松药物的疗程抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少持续 1年，建议静脉双膦酸盐治疗3年，口服双膦酸盐治疗5年，疗程结束后对骨折风 险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物特立帕肽疗程为18〜24个月，降钙素连续使用时间一般不超过 3个月骨质疏松症的常见治疗药物见表1表1原发性骨质疏松症的药物治疗药物种类用药指征推荐药物备选药物用于骨三醇和钙减骨营养补充药少所致的骨质疏松阿法骨化醇用于破骨细胞骨吸抑制骨吸收药收功能活跃所致的阿仑膦酸钠碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）、骨化三醇唑来膦酸、利塞膦酸钠、雷洛昔芬、鲑降钙素、依降钙素骨质疏松症用于成骨细胞活性促进骨形成药减弱所致的骨质疏特立帕肽松症兼用于破骨细胞和其他机制类成骨细胞功能失调雷奈酸锶、依普黄酮所致的骨质疏松症三、治疗药物（一）阿法骨化醇1. 药品分类：骨营养补充药2. 用药目的：用于提高骨密度3. 禁忌证：禁用于对维生素 D及其类似物过敏、高钙血症、有维生 素D中毒征象者4. 不良反应及处理：小剂量单独使用(<1.0 pg/d )—般无不良反应， 长期大剂量用药或与钙剂合用可能会引起高钙血症和高钙尿症，建议 定期检查患者血钙和尿钙水平。

5. 剂型和规格：片剂、胶囊、软胶囊，0.25 pg/片或0.25 pg/粒、0.5 pg/片或 0.5 pg/粒；滴剂，20 ml： 40 pg6. 用法和用量：成人0.5 pg/d，口服妊娠期妇女不宜使用7. 药物代谢动力学：口服经小肠吸收后在肝内转化为 1 , 25二羟维 生素D3[1 , 25- ( OH ) 2D3]，转化后的1,25-(OH) 2D3在血中达 峰时间出现于用药后8~12 h,血浆清除半衰期为17.6 h8. 药物相互作用：与钙剂合用可能会引起血钙升高；与大剂量磷剂合 用可诱发高磷血症；与噻嗪类利尿剂合用有发生高钙血症的危险；与 洋地黄毒苷类药物合用若出现高钙血症易诱发心律失常；与巴比妥类 药物合用可加速活性维生素D代谢物在肝内代谢，降低本品药效；与 考来烯胺或含铝抗酸药合用可减少本药吸收二）碳酸钙（或碳酸钙+维生素d3）1. 药品分类：骨营养补充药2. 用药目的：用于治疗钙缺乏症3. 禁忌证：禁用于高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或肾结石病史患 者4. 不良反应及处理：常见的不良反应有嗳气和便秘，一般无需停药5. 剂型和规格：片剂，0.3 g/片（以钙计，下同）；咀嚼片，0.5 g/ 片；颗粒剂，0.25 g/包。

6. 用法和用量：（1） 成人：片剂、颗粒剂，1〜4片或包/d，分次温水送服；咀嚼片，0.5 g/次，1~2次/d，咀嚼后咽下2） 儿童：片剂、颗粒剂，1~4片或包/d，分次温水送服；咀嚼片，0.25 g/次，1~2次/d，咀嚼后咽下3）特殊人群用药：妊娠、哺乳期妇女以及高龄患者无需调整剂量7. 药物代谢动力学：维生素 D3 口服吸收迅速且完全，分布于肝和脂 肪组织，半衰期约19〜48 h，在肝、肾代谢为活性的骨化三醇，维生 素d3及其代谢产物主要经胆道排泄，少量经肾排出8. 药物相互作用：与洋地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；大量饮用含酒精和咖啡因的饮料以及大量吸烟会抑制钙 的吸收；大量进食富含纤维素的食物会抑制钙的吸收；与四环素和喹 诺酮类抗菌药物合用可减少它们的吸收；与维生素 D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收；与含铝的抗酸药合用会使铝的吸收增多；与 噻嗪类利尿药合用时易发生高钙血症三) 骨化三醇1. 药品分类：骨营养补充药2. 用药目的：用于提高骨密度3. 禁忌证：禁用于对维生素 D及其类似物过敏、与高血钙有关的疾 病、有维生素D中毒征象者4. 不良反应及处理：不良反应发生率低(<0.001 % )，长期大剂量 用药可能会引起高血钙综合征或钙中毒，建议定期检查患者血钙或尿钙水平。

偶见的急性症状包括食欲减退、头痛、呕吐、腹痛和便秘， 一般不需要停止治疗5. 剂型和规格：胶囊、胶丸：0.25 pg/粒6. 用法和用量：（1 ）成人：0.25 pg/次、2 次/d，口服2胯殊人群用药：本品在儿童中的安全性和疗效尚未得到充分硏究，不推荐使用；老年患者无需特殊剂量，但建议监测血钙和血肌酐浓度7. 药物代谢动力学：口服后在肾脏和肝脏代谢，2~6 h内达血药峰浓 度，血浆清除半衰期为5~8 h8. 药物相互作用：与噻嗪类利尿剂合用会增加高钙血症的危险；与洋 地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与含镁药 物（如抗酸药）合用可能导致高镁血症；与大剂量磷剂合用可诱发高磷血症；激素可能拮抗骨化三醇对钙的促吸收作用；胆汁酸螯合剂（包 括消胆胺和司维拉姆）可能减少骨化三醇在肠道的吸收四）阿仑膦酸钠1. 药品分类：抑制骨吸收药2. 用药目的：用于预防骨质疏松症引起的骨折3. 禁忌证：禁用于有食管动力障碍如食管迟缓不能、食管狭窄者，30 min内难以坚持站立或端坐位者，对本品任何成分过敏者4. 不良反应及处理：耐受性良好，少数患者可见腹痛、腹泻、恶心、 便秘、消化不良等，不良反应通常轻微，一般不需要停止治疗。

5. 剂型和规格：片剂，70 mg/片6. 用法和用量：（1）成人：70 mg/次、1次/周，早餐前至少30 min空腹用200 ml 温开水送服2 ）特殊人群用药：轻、中度肾功能减退者慎用；妊娠期妇女不宜用7. 药物代谢动力学：口服吸收差，生物利用度 0.7 %，且食物和矿物 质等可显著减少其吸收；吸收后的药物20%〜60%被骨组织迅速摄取， 骨中达峰时间为用药后2 h ；其余以原型经肾排泄消除；阿仑膦酸钠 在骨内的半衰期较长，约10年以上8. 药物相互作用：与抗酸药物或导泻剂合用会影响阿仑膦酸钠吸收；与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症五) 唑来膦酸1. 药品分类：抑制骨吸收药2. 用药目的：用于预防骨质疏松症引起的骨折3. 禁忌证：禁用于对唑来膦酸或其他双 膦酸盐过敏者，严重肾功能不 全患者，妊娠期和哺乳期妇女4. 不良反应及处理：最常见的不良反应为发热，其他常见的有流感样 症状如寒战、疲劳、无力和疼痛，骨骼肌肉疼痛如肌痛、关节痛、骨 痛和背痛，但其不良反应多为轻度和一过性的，多数情况下无需特殊 处理，会在24〜48 h内自动消退5. 剂型和规格：针剂，100 ml : 5 mg6. 用法和用量：(1)成人：5 mg/次、1次/年，静脉滴注不得小于15 min。

2)特殊人群用药：不建议儿童和18周岁以下青少年患者使用；老 年患者无需调整给药剂量7. 药物代谢动力学：静脉滴注后血浆浓度快速升高，结束后达到峰值并快速吸收至骨内，血浆清除半衰期为146 h，不被代谢并以原型经 肾排出8. 药物相互作用：与显著影响肾功能的药物如氨基糖苷类或利尿剂合 用可能会诱发低钙血症六) 利塞膦酸钠1. 药品分类：抑制骨吸收药2. 用药目的：用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症3. 禁忌证：禁用于对利塞膦酸过敏者，低钙血症患者，30 min内难 以坚持站立或端坐位者，哺乳期妇女4. 不良反应及处理：常见不良反应有消化系统不良反应如吞咽困难、 食道炎、食道或胃溃疡和流感样综合征如头痛、头晕、皮疹、关节痛5. 剂型和规格：片剂，5 mg/片；胶囊，5 mg/粒。