2015年第四季度护理不良 事 件.doc

护理不良事件汇总通报 2015年第四季度 谷城县人民医院护理部 2016年1月6日护理不良事件1：医嘱执行错误 2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性经查对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性 定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位2、责任心欠缺3、未按三查七对的操作流程来做 4、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位无明显标识，未分开存放科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论 2、护理人员加强核对及相关操作规程的学习 3、当事人向患者本人道歉，取得谅解 4、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放护理不良事件2：医嘱执行错误 2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。

定性：无后果事件原因分析： 当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型优化处理医嘱流程2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯护理不良事件3：医嘱执行错误 2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿未对患儿的病情造成影响定性：无后果事件原因分析： 当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯护理不良事件4：精神分裂症患者自杀事件 患者张成平，男，29岁，于2015年10月1日因“精神分裂症”收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分护士巡视病房时发现患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心肺复苏术，于凌晨4：48分宣布死亡定性：警告事件原因分析： 1、 风险意识不够，有交班记录未及时查看，口头也未重点强调。

2、 家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到24小时形影不离3、 对消极患者的敏感度不够，风险意识淡薄，这类患者要远离有隐患的地方，未及时作床位调整科室处理意见及整改措施：1、 科室讨论分析事件发生的原因，提出整改措施2、 科室医护人员的风险意识均要加强，共同协作、防范意外事件的发生3、 对消极患者的言语、行为要引起重视，加强防范，心理治疗要加强重病人安置床位时不能放在窗户边4、 切实落实夜间巡视病房制度，楼上楼下两人同时巡视，凌晨0-5点每1小时一次，晚上9点之前病人要集中在活运室活动护理不良事件5：静脉输血外渗 患者男，74岁，因“肾衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月23日13时30分，患者足部肿胀，建立静脉输血通道未发现明显肿胀，输血一小时后发现足部肿胀明显，局部皮肤呈现紫红色斑块状面积约10×10cm即将留置针拔除，更换输液部位，外渗肿胀部位未作特殊处理送至血透室行血液透析五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋喜疗妥药膏外涂，第二天肿胀消失，但仍有明显的淤斑，病人诉外渗部位无不适反应定性：无后果事件原因分析：当班护理人员没有切实落实操作规程，输液、输血病人及时巡视病房。

科室处理意见及整改措施：1、 该事件在晨会或周会向全科人员通报，要求护理人员经引以为戒2、 对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视护理不良事件6：尿管脱落 患者，男，60岁，因“肠梗阻”入院，于2015年11月20日830分，患者自行将尿管拔出，当班护士发现后立即报告医生，查看患者尿道有无损伤，更换尿管重新行留置导尿术，留置尿管定性：无后果事件原因分析： 1、责任护士健康宣教不到位，没有向患者解释留置尿管的目的和注意事项，未引起患者及家属的重视2、护理人员巡视病房不到位 科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因，制订完善的护理措施 2.、对当事人进行批评教育，加强学习3、重视宣教加强护患沟通，可制成图文并茂的的宣传小册子，使患者及家属易于理解接受 护理不良事件7：口服药剂量错误 患者男，因“高血压、冠心病“收入院于12月15日下午开具医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果定性：无后果事件原因分析：1、 当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药。

2、 护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误科室处理意见及整改措施：1、 理人员责任心的培养2、 发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误护理不良事件8：输液错误 患者男，因“高血压、冠心病“收入院于12月15日下午开具医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服法写在药盒上，错写为每早2片，第二天早晨查房时医生及时发现，未酿成不良后果定性：无后果事件原因分析：1、 当班护理人员不了解患者的病情，对患者为什么吃该药的原因不清楚，只是机械地执行医嘱发药2、 护士发药是没有认真进行三查七对，仅凭自已的主观印象发药，而导致发药错误科室处理意见及整改措施：1、 加强护理人员责任心的培养2、 发放口药服须严格执行“三查七对”制度，打破定势思维，杜绝药品的发放错误护理不良事件9：家中跌倒 患者，女，72岁，因“带状疱疹”在皮肤科住院在家中上厕所时不慎跌倒扶起后意识清楚，无不适，头颅CT显示无异常定性：无后果事件 原因分析：1、护士缺乏患者外出跌倒的危险防范意识2、患者入厕所，家属没有全程陪同，尤其是患者长时间蹲厕及起身时要扶好患者。

3、 厕所没有蹲厕时及起身时要扶好患者科室处理意见及整改措施：1、 进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生此类事件2、 入院后立即对患者及其家属进行宣教，即使入厕也需陪伴3、 认真做好危险评估，如患者存在任何一项跌倒危险，不管评估分值高低，都应引起医护人员的高度重视护理不良事件10：用药错误 患者，男，40岁，因“混合痔”入院主管医生开具临时医嘱“0.9%NS250ml加维生素C2g”,静脉滴注，当事人执行电脑医嘱后，未打印瓶贴，导致患者未输此组液体已拔针向该患者道歉，征得患者同意后，再次给患者输液定性：无后果事件原因分析：1、 办公班护理人员上午临时医嘱太多，未切实落实三查七对（打印瓶贴后再次核对）2、 责任护士对所负责患者治疗护理不清楚科室处理意见及整改措施：1、办公班护士执行医嘱时要切实落实三查七对2、办公班护士下班前应对当日的医嘱全部核对3、责任护士要参与分管病人的医生查房，及时了解分管病人的病情及治疗护理不良事件11：漏做医嘱 患者，女，35岁，因“肠梗阻”入院主管医生开具临时医嘱“肥皂水灌肠一次”,当事人执行医嘱后，未做特殊标记，也未向该患者的专业护士转告，导致患者未进行肥皂水灌肠。

向该患者道歉，征得患者同意后给患者进行肥皂水灌肠定性：无后果事件原因分析：1、 办公班下班之前未认真核对今日的特殊医嘱完成情况2、 医嘱执行人未向责任护士传达特殊治疗3、 责任护士对所负责的患者特殊治疗不清楚4、 护士长对科室特殊治疗未制定合理流程科室处理意见及整改措施：1、 办公班下班之前要认真核实今日特殊医嘱，以防医嘱做后未执行2、 做好护士与护士之间的交流和沟通，医嘱执行人必须向责任护士传达所执行的特殊医嘱，以免遗漏3、 责任护士加强责任心，对所管病人的特殊治疗做到心中有数4、 护士长应完善特殊治疗医嘱处理流程，降低出错率护理不良事件12： 如厕时跌倒患者，女，73岁 患者在输液过程中因家属临时离开，自己尝试起身去卫生间，起身过程中拖鞋太滑站立不稳摔倒在地上，导致右踝部骨折夜班护士床旁交接班及时发现，立即扶起患者，轮椅运送，行相关检查进行右踝部石膏固定术，并安抚患者及家属定性：无后果事件原因分析：1、 专业护士缺乏跌倒的危险防范意识，未做好防坠床、防跌倒警示工作，未悬挂警示标示2、 对特殊治疗的患者，入院后做好宣教，患者及家属对及有可能发生的跌倒危险认识不足3、 护士过分依赖陪护人员，未在生活上给与需要的协助，未交会病人使用呼叫器。

科室处理意见及整改措施：1、 组织科室人员进行相关案例分析学习，强化护士跌倒的危险防范意识，及时采取有效的预防措施，避免再次发生类似事件2、 入院后立即对患者及家属进行宣教，告知陪护不能离开患者，尤其下床如厕，若家属离开时，应按呼叫器通知护士3、 特殊患者班班交接，交接时再次告知患者及家属风险防范措施，交会患者使用呼叫器，并随时做好护理不良事件13： 尿管脱落 患者，男，63岁因“上消化道出血”入院，患者不能耐受留置尿管，将尿管自行拔除事情发生后，当班护士立即通知医生查看有无尿道损伤，观察患者生命体征变化及有无血尿情况未造成不良后果定性：无不良后果原因分析：1、 护士巡视病房不及时2、 健康宣教不到位科室处理意见及整改措施：1、 科室对当事人提出批评2、 科室开会讨论学习，深入分析不良事件发生的原因，避免此类事情再次发生3、 对留置尿管的病人及家属加强宣教，讲解留置尿管的必要性4、 护士加强巡视病房，仔细凝听患者的感受，如有不适，及时告知医生 护理不良事件14： 输液外渗患者，男，61岁因“下颌骨骨折”入院，手术后入住ICU,从ICU接回后输液通畅，留置针连接完好，更换17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml时，未控制滴速。

拔针后发现输液部位发红，微肿，立即给予硫酸镁湿敷，未造成不良后果定性：无不良后果原因分析：1、 危重病人管理不到位2、 与ICU交接不仔细3、 巡视病情观察病房不到位科室处理意见及整改措施：1、 加强危重病人管理，严格控制高浓度液体滴速2、 巡视病房仔细，认真，不能。