最全面混合性结缔组织病诊断及治疗指南.docx

混合性结缔组织病诊断及治疗指南1 概述混合性结缔组织病（ mixed connective tissue disease，MCTD ）是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体（ ANA ）和抗 u1RNP〔nRNP〕抗体，临床上有雷诺现象，双手肿胀，多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特点的临床综合征；部分患者随疾病的进展可成为某种确定的布满性结缔组织病， 如系统性硬化病 （SSc）、系统性红斑狼疮 （SLE）、多发性肌炎 /皮肌炎（ PM/DM ）、类风湿关节炎（ RA ）；该病病因及发病机制尚不明确；2 临床表现患者可表现出组成本疾病的各种结缔组织病 （ SLE、SSc、PM/DM 或 RA ）的临床症状， 然而 MCTD 具有的多种临床表现并非同时显现， 重叠的特点可以相继显现；2.1 早期症状： 大多数患者有易疲乏、肌痛、关节痛和雷诺现象；急性起病的 MCTD 较少见，表现包括 PM、急性关节炎、无菌性脑膜炎、指趾坏疽、高热、急性腹痛和三叉神经病；2.2 发热： 不明缘由发热可能是 MCTD 最显著的临床表现和首发症状；2.3 关节： 关节疼痛和僵硬几乎是全部患者的早期症状之一； 60%患者最终进展成典型的关节炎，常伴有与 RA 相像的畸形；2.4 皮肤黏膜： 大多数患者在病程中显现皮肤黏膜病变；雷诺现象是MCTD 最常见和最早期的表现之一，常伴有手指肿胀或全手肿胀；有些患者表现为狼疮样皮疹； 黏膜损害包括颊黏膜溃疡， 干燥性复合性口生殖器溃疡、青斑血管炎、皮下结节和鼻中隔穿孔；2.5 肌肉病变： 肌痛是 MCTD 常见的症状，但大多数患者没有明确的肌无力、肌电图反常或肌酶的转变；大多数患者的肌炎往往在全身疾病活动 的背景下急性发作，这些患者对短疗程大剂量糖皮质激素治疗反应良好；2.6 心脏： 心脏全层均可受累； 20%的患者心电图不正常， 心包炎是心脏受累最常见临床表现；心肌受累日益受到重视，一些患者的心肌受累是继发于肺动脉高压，而肺动脉高压在早期阶段常无症状，确定诊断需要通过右心导管显示休息时平均舒张期肺动脉压 ＞25mmHg；2.7 肺脏： 75%的患者有肺部受累，早期通常没有症状； 30%～ 50%的患者可发生间质性肺病；未经治疗的间质性肺病通常会进展；肺动脉高压是MCTD 最严肃肺并发症；在 MCTD 中肺动脉高压通常是继发于肺间质纤维1化；2.8 肾脏： 25%患者有肾脏损害，通常为膜性肾小球肾炎，有时也可引起肾病综合征，但大多数患者没有症状；有些患者显现肾血管性高血压危象；2.9 消化系统： 胃肠道受累约见于 60%～80%患者；表现为上消化道 运动反常，进食后发噎和吞咽困难；并可有腹腔出血、胆道出血、十二指肠 出血、巨结肠、胰腺炎、腹腔积液、蛋白丢失性肠病、原发性胆汁肝硬化、 自身免疫性肝炎、吸取不良综合征等；2.10 神经系统： 中枢神经系统病变并不是本病显著的临床特点； 与 SSc一样最常见的是三叉神经病；头痛是常见症状，多数可能是血管性头涌；有些患者头痛伴发热、肌痛、有些表现类似病毒感染综合征；这些患者中有些显现脑膜刺激征，脑脊液检查显示无菌性脑膜炎；2.11 血管： 雷诺现象几乎是全部患者的一个早期临床特点；血管造影 显示 MCTD 患者中等大小血管闲塞的发生率高， 且大多数患者的甲襞毛细血管显微镜栓查血管襻扩张和缺失的模式与 SSc 患者的表现相同；2.12 血液系统： 75%的患者有贫血； 60%的患者 Coombs 试验阳性，但溶血性贫血并不常见； 75%的患者可有以淋巴细胞系为主的白细胞削减， 这与疾病活动有关；2.13 其他： 患者可有干燥综合征 （ SS）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （桥本甲状腺炎）和长期的声音嘶哑； 1/3 患者有发热、全身淋巴结肿大、肝脾肿大；3 诊断要点3.1 诊断及标准： 对有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀的 患者，假如有高滴度斑点型 ANA 和高滴度抗 u1RNP 抗体阳性，而抗 Sm 抗体阴性者，要考虑 MCTD 的可能，高滴度抗 u1RNP 抗体是诊断 MCTD 必不行少的条件； 部份患者起病时倾向 MCTD 诊断， 进一步进展的临床表现更符合 SLE 或 RA ；在长期随诊中仍有 50%以上的患者符合 MCTD 的诊断标准；3.2 鉴别诊断： MCTD 第一应与 SLE、SSc、PM、DM 、RA 、SS 等 6种布满性结缔组织病鉴别； MCTD 仍应与其他重叠综合征鉴别，4 治疗方案与原就4.1 治疗： 本病的治疗以 SLE、PM/DM 、RA 和 SSc 的治疗原就为基础；疲乏、关节和肌肉痛者 ： 可应用非甾体抗炎药、抗疟药、小剂量泼尼松（ ＜10mg/d）； 以关节炎为主要表现者 ，轻者可应用非甾体抗炎药，2重症者加用抗疟药或甲氨蝶呤或肿瘤坏死因子（ TNF）抑制剂；雷诺现象： 留意保暧，防止手指外伤和使用β - 受体阻滞剂、戒烟等；应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，α - 受体阻滞剂；④ 急性起病的指坏疽： 局部药物性交感神经阻断、 抗凝、局部应用硝酸盐类药物；输注前列环素；可使用内皮素受体拮抗剂，如波生坦；⑤ 以肌炎为主要表现者 ，赐予泼尼松 1～1.5mg.kg -1. .d -1. ，难治者加用甲氨蝶呤、静脉滴注免疫球蛋白治疗；⑥ 肺动脉高压 ：无症状的肺动脉高压，试用糖皮质激素和环磷酰胺，小剂量阿司匹林和血管紧急素转换酶抑制剂，如卡托普利，酌情使用内皮素受体拮抗剂， 伴有症状的肺动脉高压： 静脉注射前列环素、 应用 ACEI、抗凝、内皮素受体拮抗剂，口服波生坦，酌情使用西地那非；⑦ 肾脏病变者、 膜性肾小球肾病： 轻型不需要处理； 进展性蛋白尿者试用 ACEI 或小剂量阿司匹林联合双嘧达莫；严肃者酌情使用泼尼松 15～ 60mg/d，加环磷酰胺冲击治疗每个月 1 次或瘤可宁，每日给药；⑧ 食管功能障碍者， 吞咽困难： 轻者无需治疗； 伴反流者应用质子抑制剂，严肃者使用抑酸与促动药联和治疗； 内科治疗无效者， 可实行手术治疗；肠蠕动减退：使用胃肠促动药；⑨ 心肌炎： 试用糖皮质激素和环磷酰胺，在使用上述药物时应定期查血、尿常规，肝、肾功能，防止不良反应；4.2 预后和转归： MCTD比 SLE预后良好，但进展性肺动脉高压和心脏并发症是死亡主因；3。