内科四大穿刺胸穿腹穿腰穿骨穿.docx

胸腔穿刺［适应证】为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气 而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等禁忌证】（1） 穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤2） 有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等胸腔穿刺的注意事项】（1） 凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术2） 胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生3） 穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经并应使针、乳胶管 或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸4） 穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸 或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏5） 在穿刺过程中应避免咳嗽并应随时观察患者的变化如有脸色苍白、出 汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺并让患者平卧，必要时给氧气吸入， 皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等另根据病情做相应处理6） 抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过 600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右7） 如抽出血性液体，应立即停止抽液。

8） 须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少 许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内【如何选择胸腔穿刺定位点】（1） 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合 X 线及B超定位穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线 7〜9肋间；腋 后线7〜8肋间；腋中线6〜7肋间；腋前线5〜6肋问2） 包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺3） 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4〜5肋间因为肋间 神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管胸腔穿刺的全过程】1. 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上不能起床者 可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部2. 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋 后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点包裹性积液 可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾4. 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉5•术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到 与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通 活栓使其与胸腔相通，进行抽液。

助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤 肺组织注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体6 .抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患 者静卧腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis ）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项 诊疗技术确切的名称应该是腹膜腔穿刺术［适应症】1. 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断2. 适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困 难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环3. 向腹膜腔内注入药物4. 注入广定量的空气（人工气扳）以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小 肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血 措施禁忌症】1. 广泛腹膜粘连者2. 有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者3. 大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水4. 精神异常或不能配合者方法】（一） 术前指导：1. 穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱腹穿一般无特殊不良反应2. 穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根 据体位选择适宜穿刺点3. 向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。

大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克放液前后遵 医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化4. 在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便 及时处理二） 术前准备1. 操作室消毒2. 核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3. 清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4•做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争 取充分合作5. 测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6. 术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7. 准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、 2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、 500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、 靠背椅等戴好帽子、口罩9.引导病人进入操作室操作步骤】1. 部位选择(1) 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方 lcm、偏左或右1〜2 cm，此处无重要器 官，穿刺较安全此处无重要脏器且容易愈合(2 )左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免 损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。

放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损 伤腹壁动脉(3) 侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处此处穿刺多适于腹膜腔内 少量积液的诊断性穿刺2. 体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受 较长的操作时间对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜3. 穿刺层次(1) 下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm， 也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹 膜腔2) 左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋 膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔3) 侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次4. 穿刺术(1) 消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约 15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌 敷料覆盖孔巾有孔部位c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、 止血钳、输液夹子、纱布、孔巾2) 局部麻醉a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无 菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。

麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹 水后，方可推注麻醉药3） 穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然 消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者 抽取腹水，并留样送检诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行 大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹 水引入容器中记量并送化验检查4） 术后处理a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿 刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征如无异常情况， 送病人回病房.嘱患者卧床休息观察术后反应b书写穿刺记录5） 进针技术与失误防范a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可但 对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈 垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出b定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外， 以免伤及旋髂深血管c进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱 病人排尿，以防损伤膀胱。

进针深度视病人具体情况而定d放腹水速度不宜过快，量不宜过大初次放腹水者，一般不要超过 3000ml（但有 腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩 已置于腹部的多头腹带e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗注意事项】1. 有肝性脑病先兆者；禁忌腹腔性穿刺放腹水2. 术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等， 应立即停止操作，并进行适当处理3. 放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml，过多放液可诱 发肝性脑病和电解质紊乱放液过程中要注意腹水的颜色变化4. 放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位5. 术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者， 为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法 是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔 后再向腹腔刺入如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴大量 放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。

6. 注意无菌操作，以防止腹腔感染7. 放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbar puncture ）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系 统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻 者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全［适应症】1. 诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）进 行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影 剂，进行空气或碘水脊髓造影等2. 治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下 腔注入各种药物在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适 量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状禁忌症】病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进 行，后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统此外，颅内占位性病变，特别是有严 重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属 禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死 亡［穿刺方法及步骤】通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1 （以腰3-4为主）椎间隙穿刺。

局部常规消毒及 麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针 过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺成人进针约 4-6cm （小儿约3-4cm ）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压 和缓慢放液后（不超过2-3ml ），再放入针芯拔出穿刺针穿刺点稍加压止血，敷以 消毒纱布并用胶布固定术后平卧4-6小时若初压超过2.94kPa（300mm水柱）时则不 宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可1. 嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴 腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢 国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针2. 确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中。