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脂肪肝：影像表现及诊断脂肪肝：影像表现及诊断 陷阱陷阱 n n 脂肪沉着是断层扫描肝脏最常见的异常表现脂肪沉着是断层扫描肝脏最常见的异常表现 常见表现包括弥漫性脂肪沉着、弥漫性脂常见表现包括弥漫性脂肪沉着、弥漫性脂 肪沉着伴部分正常肝、局灶性脂肪沉着，不肪沉着伴部分正常肝、局灶性脂肪沉着，不 典型表现（如：多结节样、血管周围脂肪沉典型表现（如：多结节样、血管周围脂肪沉 着）会导致与肿瘤、感染及血管性病变鉴别着）会导致与肿瘤、感染及血管性病变鉴别 诊断困难，特别是在肝脏混杂或不均匀脂肪诊断困难，特别是在肝脏混杂或不均匀脂肪 沉着时为了避免误诊以及正确建议进一步沉着时为了避免误诊以及正确建议进一步 检查，影像医生应熟悉肝脏脂肪沉着的各种检查，影像医生应熟悉肝脏脂肪沉着的各种 表现，特别是在超声、表现，特别是在超声、CTCT、、MRIMRI上的不同表上的不同表 现另外，了解其高危因素以及病理生理学现另外，了解其高危因素以及病理生理学 、组织细胞学、流行病学特征有助于避免误、组织细胞学、流行病学特征有助于避免误 诊及制定进一步检查计划诊及制定进一步检查计划 n n 前言前言 脂肪肝是腹部断层扫描肝脏常见表现，影像脂肪肝是腹部断层扫描肝脏常见表现，影像 检查常可作出直接诊断，但肝脏脂肪沉着可检查常可作出直接诊断，但肝脏脂肪沉着可 有类似肿瘤、感染、血管性病变的表现，这有类似肿瘤、感染、血管性病变的表现，这 常导致误诊、不必要进一步检查及侵入性手常导致误诊、不必要进一步检查及侵入性手 段。

为了避免类似错误，影像医生应了解肝段为了避免类似错误，影像医生应了解肝 脏脂肪沉着的各种表现，本文讲述了肝脏脂脏脂肪沉着的各种表现，本文讲述了肝脏脂 沉着的病理生理学、组织细胞学、流行病学沉着的病理生理学、组织细胞学、流行病学 及影像表现作者描述了肝脏脂肪沉着超声及影像表现作者描述了肝脏脂肪沉着超声 、、CTCT、、MRMR的不同表现，同时讨论了诊断陷的不同表现，同时讨论了诊断陷 井及怎样鉴别肝脏脂肪沉着与其它肝脏危害井及怎样鉴别肝脏脂肪沉着与其它肝脏危害 更大的疾病更大的疾病 n n 高危因素及病理生理特点高危因素及病理生理特点 脂肪肝是指以甘油三脂在肝细胞胞浆内沉脂肪肝是指以甘油三脂在肝细胞胞浆内沉 积的一大类疾病，最常见的两种情型是酒积的一大类疾病，最常见的两种情型是酒 精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝酒精性脂精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝酒精性脂 肪肝是过量饮酒导致，非酒精性脂肪肝与肪肝是过量饮酒导致，非酒精性脂肪肝与 胰岛素抵抗及其代谢综合征，其它导致肝胰岛素抵抗及其代谢综合征，其它导致肝 脏脂肪沉着的原因有病毒性肝炎和大量服脏脂肪沉着的原因有病毒性肝炎和大量服 用某些药物少见的情况还有饮食和营养用某些药物。

少见的情况还有饮食和营养 因素及先天性因素（表）因素及先天性因素（表） n n 以上情形均会导致肝细胞内甘油三脂堆积以上情形均会导致肝细胞内甘油三脂堆积 从而影响肝细胞脂质代谢，特别是影响自从而影响肝细胞脂质代谢，特别是影响自 由脂肪酸代谢途径（由脂肪酸代谢途径（1-61-6），肝脏中央（中），肝脏中央（中 心静脉附近）肝细胞最容易代谢疲劳而较心静脉附近）肝细胞最容易代谢疲劳而较 周边的肝细胞易于发生脂肪堆积（周边的肝细胞易于发生脂肪堆积（1 1，，7 7）） ，这种情况下，中心静脉区域易于发生肝，这种情况下，中心静脉区域易于发生肝 细胞脂肪变性进而出现整个肝叶弥漫性细胞脂肪变性进而出现整个肝叶弥漫性 相对均匀的脂肪沉着（相对均匀的脂肪沉着（7 7 n n 在很多情况下，脂肪肝可发展到脂肪肝肝炎（伴有炎变、细在很多情况下，脂肪肝可发展到脂肪肝肝炎（伴有炎变、细 胞损害、或纤维化伴脂肪变性）然后发展到肝硬化（胞损害、或纤维化伴脂肪变性）然后发展到肝硬化（7-107-10）） 然而，由于脂肪肝发展到脂肪肝肝炎不常见，有人提出然而，由于脂肪肝发展到脂肪肝肝炎不常见，有人提出“ “ 两击两击” ”理论，理论，“ “第一击第一击” ”是肝细胞内甘油三脂堆积，它使肝细是肝细胞内甘油三脂堆积，它使肝细 胞易于遭受胞易于遭受“ “第二击第二击” ”，但在不发生，但在不发生“ “第二击第二击” ”时，病情不会进时，病情不会进 行性加重。

虽然行性加重虽然“ “第二击第二击” ”具体情况还不太明确，但它被认为具体情况还不太明确，但它被认为 是进一步加重的细胞损害事件，它促进炎变和细胞损害，并是进一步加重的细胞损害事件，它促进炎变和细胞损害，并 推进肝脏纤维化及肝硬化的发生有资料表明，肝细胞变性推进肝脏纤维化及肝硬化的发生有资料表明，肝细胞变性 与其它疾病，如：病毒性肝炎并存会促进病情进展，这就支与其它疾病，如：病毒性肝炎并存会促进病情进展，这就支 持持“ “两击两击” ”理论 在放射学文献中，肝脏脂肪浸润常用于描述脂肪沉着，尽管在放射学文献中，肝脏脂肪浸润常用于描述脂肪沉着，尽管 常用，但这个述语是一个误导，因为脂肪浸润的细胞学特点常用，但这个述语是一个误导，因为脂肪浸润的细胞学特点 是肝细胞内游离的甘油三脂滴聚积，而在其它类型细胞中少是肝细胞内游离的甘油三脂滴聚积，而在其它类型细胞中少 见肝实质脂肪浸润并不发生，而脂肪肝更准确，因此本文见肝实质脂肪浸润并不发生，而脂肪肝更准确，因此本文 采用了脂肪肝这个述语采用了脂肪肝这个述语 为了分级需要，病理学家视觉估计肝细胞内包含脂滴的部分为了分级需要，病理学家视觉估计肝细胞内包含脂滴的部分 ，常采用五级分法（，常采用五级分法（0%0%，，1%-5%1%-5%，，6%-33%6%-33%，，34%-66%34%-66%，， ≧≧67%67%），没有考虑脂滴的大小。

没有考虑脂滴的大小 n n 脂肪肝流行病学脂肪肝流行病学 脂肪肝谱通人群的发病率是脂肪肝谱通人群的发病率是15%15%，在大量饮，在大量饮 酒（酒（60g60g每天）的人群中发病率约每天）的人群中发病率约45%45%，在，在 高脂血症（高脂血症（50%50%）或肥胖（）或肥胖（30kg/m230kg/m2）人群）人群 约约75%75%，而在肥胖且大量饮酒的人群达，而在肥胖且大量饮酒的人群达95%95% （（4 4，，11-1611-16） 脂肪肝的影像诊断脂肪肝的影像诊断 肝脏活检组织学分析是诊断脂肪肝的金标肝脏活检组织学分析是诊断脂肪肝的金标 准，但脂肪肝亦可由断层扫描作出诊断准，但脂肪肝亦可由断层扫描作出诊断 超声诊断超声诊断 正常肝脏回声相当或略高于肾皮质及脾脏，肝内血管清楚显示，肝脏后缘清晰勾勒（正常肝脏回声相当或略高于肾皮质及脾脏，肝内血管清楚显示，肝脏后缘清晰勾勒（ Fig 1Fig 1）如果肝脏回声超过肾皮质或脾脏，超声波衰减，肝脏轮廓模糊，肝内结构显）如果肝脏回声超过肾皮质或脾脏，超声波衰减，肝脏轮廓模糊，肝内结构显 示不清，便可诊断脂肪肝（示不清，便可诊断脂肪肝（17-2117-21）。

为了避免假阳性，须满足上述两个以上条件，方）为了避免假阳性，须满足上述两个以上条件，方 可作出诊断可作出诊断 n n CTCT诊断诊断 平扫，肝脏密度略高于脾脏及血液，肝内血管呈平扫，肝脏密度略高于脾脏及血液，肝内血管呈 相对低密度（相对低密度（Fig 2Fig 2）如果肝脏ＣＴ值低于）如果肝脏ＣＴ值低于40Hu40Hu （（24-2624-26）或肝脏）或肝脏CTCT值低于脾脏值低于脾脏10Hu10Hu（（1717，，2222，， 2323）以上，可以诊断脂肪肝在严重的脂肪肝病）以上，可以诊断脂肪肝在严重的脂肪肝病 例，肝内血管相对于肝实质呈高密度（例，肝内血管相对于肝实质呈高密度（1717）也 有人支持其它它标准，有人支持其它它标准，RicciRicci等通过测量肝脾密度等通过测量肝脾密度 比例，认为比值小于比例，认为比值小于1 1为脂肪肝的诊断标准（为脂肪肝的诊断标准（2727）） 这组试验也通过平扫这组试验也通过平扫CTCT与脂肪校准的模型来测与脂肪校准的模型来测 量肝脏脂肪成份量肝脏脂肪成份 CTCT增强扫描诊断脂肪肝则不太可靠，因为这时肝增强扫描诊断脂肪肝则不太可靠，因为这时肝 脏与脾脏密度差异与扫描时间及扫描技术有关，脏与脾脏密度差异与扫描时间及扫描技术有关， 而且正常值及异常值范围有重叠（而且正常值及异常值范围有重叠（2828，，2929）。

增）增 强扫描时若肝脏密度绝对值低于强扫描时若肝脏密度绝对值低于40Hu40Hu时，可以诊时，可以诊 断脂肪肝，但这个标准限制了敏感性断脂肪肝，但这个标准限制了敏感性 n n MRMR诊断诊断 化学位移梯度回波成像同像位与反像位图像最常用化学位移梯度回波成像同像位与反像位图像最常用 于诊断脂肪肝，正常肝实质同相位与反像位信号强于诊断脂肪肝，正常肝实质同相位与反像位信号强 度相似度相似(Fig 3)(Fig 3)如果反像位肝脏信号较同相位减低（如果反像位肝脏信号较同相位减低（ 30-3330-33），则可能存在脂肪肝，并且根椐信号减低的），则可能存在脂肪肝，并且根椐信号减低的 程度还可以定量测量肝脏脂肪程度还可以定量测量肝脏脂肪 根椐应用化学脂肪饱和序列，观察肝脏信号强度的根椐应用化学脂肪饱和序列，观察肝脏信号强度的 丢失，可以诊断肝脏脂肪沉着，但不如化学位移梯丢失，可以诊断肝脏脂肪沉着，但不如化学位移梯 度回波序列诊断脂肪肝敏感度回波序列诊断脂肪肝敏感 在同相位梯度回波图像、在同相位梯度回波图像、T1T1或或T2T2自旋回波图像上，自旋回波图像上， 信号较正常肝脏高也提示肝脏脂肪沉着，但这种表信号较正常肝脏高也提示肝脏脂肪沉着，但这种表 现既不敏感也不特异（现既不敏感也不特异（30-3230-32，，3535，，3636）除非测量技）除非测量技 术被精确校准。

术被精确校准 MRMR质子波谱是测量脂肪肝最准确非侵入性方法（质子波谱是测量脂肪肝最准确非侵入性方法（3737 -39-39）但这种方法不生成解剖图像，因此不在本文）但这种方法不生成解剖图像，因此不在本文 的讨论范围的讨论范围 n n 准确检测和分级准确检测和分级 有报到超声检测脂肪肝的敏感性和特异性分有报到超声检测脂肪肝的敏感性和特异性分 别为别为60-100%60-100%和和77-95%77-95%（（4 4，，1717，，1919），平扫），平扫 CTCT为为43-95%43-95%和和90%90%（（4040），化学位移梯度回），化学位移梯度回 波图像为波图像为81%81%和和100%100%（（3131）尽管目前处于）尽管目前处于 发展阶段的发展阶段的MRMR看来即使在肝脏脂肪成份较看来即使在肝脏脂肪成份较 低时都比较可靠，但肝脏脂肪成份低于活体低时都比较可靠，但肝脏脂肪成份低于活体 肝脏重量的肝脏重量的30%30%时，超声、时，超声、CTCT、、MRMR诊断脂诊断脂 肪肝还是不太可靠（肪肝还是不太可靠（1919，，2323） 目前一些研究改进了目前一些研究改进了CTCT和和MRMR技术，有望定技术，有望定 量分级脂肪（量分级脂肪（2727，，3131，，3434，，3737）。

肝脏脂肪浸润表现肝脏脂肪浸润表现 弥漫性脂肪浸润弥漫性脂肪浸润 弥漫性脂肪浸润是肝脏脂肪浸润最常见的类型，肝脏均匀受累，根椐标弥漫性脂肪浸润是肝脏脂肪浸润最常见的类型，肝脏均匀受累，根椐标 准可直接作出诊断（准可直接作出诊断（Figs 4-6Figs 4-6）） n n 局灶性脂肪浸润和弥漫性脂肪浸润伴局灶性正常肝局灶性脂肪浸润和弥漫性脂肪浸润伴局灶性正常肝 局灶性脂肪沉着和弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝是局灶性脂肪沉着和弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝是 比较少见的类型，这时局灶性脂肪沉着灶和局灶性正比较少见的类型，这时局灶性脂肪沉着灶和局灶性正 常肝有特定的发生部位（例如，镰状韧带或静脉韧带。