病理学讲义：第五单元 心血管系统疾病.doc

第五单元　心血管系统疾病第一节　动脉粥样硬化　　1.高脂血症：血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关HDL有抗动脉粥样硬化作用　　2.高血压　　3.吸烟　　4.性别　　5.糖尿病及高胰岛素血症　　6.遗传因素　　一、血管的病理变化　　累及全身的大中动脉动脉壁的病变可分为脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变　　（一）脂纹：这是动脉粥样硬化的早期病变　　脂纹常见于主动脉的后壁和分支的开口处，　　呈长短不一的黄色条纹，常微隆起于动脉内膜表面　　镜下病变处可见大量吞噬脂质的泡沫细胞　　（二）纤维斑块：为隆起于动脉内膜表面的灰黄色斑块　　纤维斑块的表层为纤维结缔组织，并有玻璃样变　　深层为脂质、巨噬细胞，以及吞噬脂质的泡沫细胞　　（三）粥样斑块：这是明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块，　　表层的纤维帽呈瓷白色，　　深层为大量黄色的粥糜样物质，常可见胆固醇结晶，　　底部和边缘可见肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润　　中膜平滑肌细胞呈不同程度萎缩，中膜变薄　　外膜可见新生毛细血管和结缔组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润　　（四）复合病变：粥样斑块进一步发生继发性改变，包括斑块内出血、斑块破裂伴溃疡形成、血栓形成、钙化和动脉瘤形成。

　　1.早期动脉粥样硬化病变，最早进入动脉内膜的细胞是（答案：E）　　A.红细胞　　B.淋巴细胞　　C.脂肪细胞　　D.嗜中性粒细胞　　E.巨噬细胞　　【答疑编号：30050101针对该题提问】　　二、心脏、肾脏和脑的病理变化　　（一）主动脉粥样硬化　　病变多发生于主动脉后壁和其分支开口处腹主动脉病变最严重，其次是降主动脉和主动脉弓，再次是升主动脉病变严重者，斑块破裂，形成粥瘤性溃疡，其表面可有附壁血栓形成主动脉瘤偶见动脉瘤破裂，发生致命性大出血有时可发生夹层动脉瘤形成主动脉瓣膜病　　（二）心脏的病理变化　　冠状动脉粥样硬化是冠状动脉性心脏病（冠心病）最常见的原因（习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性以及病的同义词）　　病变部位：主要发生在左前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支　　粥样硬化斑块多发生在心壁侧，横切面斑块呈新月状使管腔呈偏心性狭窄冠状动脉粥样硬化易造成缺血性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死　　心绞痛--是急剧的、暂时性心肌缺血、缺氧的临床综合征，分稳定性（轻型）、不稳定性和变异性心绞痛三种　　心肌梗死--好发部位与闭塞的冠状动脉供血区域相一致，以左前降支供血区（左室前壁、心尖部及室间隔前2/3等）最多占50%。

　　根据梗死的范围和深度又分为心内膜下心肌梗死（<1/3全层）　　透壁性（区域性）心肌梗死（>2/3全层）　　心肌梗死属贫血性梗死，一般在梗死6小时后肉眼才能辨认，呈苍白色，8～9小时后呈土黄色　　镜下为凝固性坏死，间质水肿，少量中性粒细胞浸润4天后外围出现充血出血带后期梗死灶被机化而形成瘢痕　　2.冠状动脉粥样硬化的好发部位是（答案：B）　　A.左旋支　　B.左前降支　　C.右冠状动脉后降支　　D.右冠状动脉　　E.左冠状动脉主干　　【答疑编号：30050102针对该题提问】　　3.心肌梗死最常发生的部位在（答案：D）　　A.右心室后壁　　B.左心室后壁　　C.右心室前壁　　D.左心室前壁　　E.左心室侧壁　　【答疑编号：30050103针对该题提问】　　（三）肾脏的病理变化　　肾动脉粥样硬化可引起肾梗死，新鲜肾梗死呈三角形，灰白色，周围可见充血出血带严重时可形成动脉粥样硬化性萎缩肾，即表现为肾脏形成多数大的瘢痕凹陷　　（四）脑的病理变化　　脑动脉粥样硬化可引起脑萎缩、脑软化和脑出血　　（1）脑萎缩--表现为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽且加深、脑 的重量减轻　　（2）脑软化--主要发生于颞叶、内囊、豆状核和丘脑。

　　（3）脑出血--脑动脉粥样硬化可引起小动脉瘤形成，当血压突然升高时小动脉瘤可破裂引起脑出血　　（五）四肢动脉粥样硬化　　下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺血在行走时出现跛行症状当动脉管腔严重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死），甚至发展为坏疽　　4.具有抗动脉粥样硬化作用的脂类是（答案：C）　　A.甘油三酯　　B.胆固醇　　C.HDL　　D.LDL　　E.VLDL　　【答疑编号：30050104针对该题提问】　　第二节　原发性高血压　　原发性高血压累及全身的细小动脉　　一、良性高血压血管的病理变化　　表现为细动脉硬化，细动脉内皮下有均匀红染的蛋白性物质沉积，导致细动脉管壁增厚、管腔狭窄、弹性下降和硬度增加肌型动脉肥厚　　二、良性高血压心脏、肾脏和脑的病理变化　　（1）良性高血压心脏的病理变化　　心脏肥大主要表现为左心室肥大，心脏的重量增加，常达400g以上左心室壁增厚，可达1.5～2.0cm，乳头肌和肉柱增粗、变长、并有较多分支起初表现为左心室向心性肥大，尔后代偿失调发生左心室离心性肥大，表现为心腔扩张，造成心力衰竭。

　　（2）良性高血压肾脏的病理变化　　颗粒性固缩肾：肾脏体积缩小、重量减轻、皮质变薄、表面呈凹凸不平的颗粒状，肾盂周围脂肪组织增生　　光镜下肾小球入球小动脉玻璃样变，而部分肾小球代偿性肥大，其所属的肾小管也呈代偿性扩张部分肾小球萎缩、纤维化及玻璃样变，其所属的肾小管也发生萎缩，局部纤维结缔组织增生并有散在淋巴细胞浸润　　（3）良性高血压脑的病理变化　　小动脉和细动脉发生玻璃样变，并可发生血管壁的纤维素样坏死，血栓形成和微动脉瘤形成　　脑出血是高血压严重的并发症，　　脑出血主要发生在基底节和内囊（与豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出有关），其次为大脑白质、脑桥和小脑，出血区域脑组织完全破坏，形成囊腔，其内充满坏死的脑组织和血凝块，有时脑出血范围大可破入侧脑室　　高血压出现的脑软化是血管供血减少的结果　　5.高血压病最严重的并发症是（答案：D）　　A.左心室肥大　　B.颗粒性固缩肾　　C.脑软化　　D.脑出血　　E.视网膜出血　　【答疑编号：30050105针对该题提问】　　6.高血压病脑出血最常见的部位是（答案：B）　　A.豆状核和丘脑　　B.内囊和基底节　　C.蛛网膜下腔　　D.侧脑室　　E.大脑髓质　　【答疑编号：30050106针对该题提问】　　第三节　风湿病　　风湿病（rheumatism）是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的的变态反应性疾病。

　　病变主要累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性　　本病为结缔组织病（connective tissue disease）即胶原病的一种　　心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重　　急性期称为风湿热（rheumatic fever），临床上，除有心脏和关节症状外，常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快等　　本病可发生于任何年龄，但多始发于5～14岁儿童，发病高峰为6～9岁常反复发作，急性期过后，可造成轻重不等的心瓣膜器质性病变　　一、基本病理变化　　（一）变质渗出期　　结缔组织纤维发生粘液变性，胶原纤维肿胀及纤维素样变性病灶中有浆液和炎症细胞浸润此期持续1月左右　　（二）增生期或肉芽肿期　　形成特征性的风湿性肉芽肿，也称Aschoff小体　　风湿性肉芽肿体积较小，中央为纤维素性坏死灶，　　周围为风湿细胞或Aschoff细胞（体积大、胞浆丰富、嗜碱性，核大、圆形或卵圆形、核膜清晰，染色质集中于中央，横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状）和多核的Aschoff巨细胞，并有少量淋巴细胞和个别嗜中性粒细胞浸润。

此期持续2～3个月　　（三）纤维化期或愈合期　　出现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff小体变为梭形小瘢痕此期持续2～3个月　　7.风湿病中最具诊断意义的病变是（答案：D）　　A.心肌局灶性变性、坏死　　B.心内膜纤维组织增生　　C.胶原纤维的纤维素样变性　　D.Aschoff小体形成　　E.心外膜纤维素渗出　　【答疑编号：30050107针对该题提问】　　二、心脏的病理变化　　可表现为风湿性全心炎　　（一）风湿性心内膜炎　　以心房内膜和心瓣膜最常受累，常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及　　胶原纤维发生纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成　　心瓣膜关闭缘可见单行排列的赘生物，直径1～2mm，此为疣状心内膜炎庞状赘生物机化以及风湿性心内膜炎反复发作，造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、粘连及钙化，可导致风湿性心瓣膜病　　（二）风湿性心肌炎　　主要累及心肌间质结缔组织心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕表现为典型的风湿性肉芽肿，可导致心功能不全　　（三）风湿性心外膜炎　　主要是心外膜浆液性或纤维素性渗出性病变。

大量浆液渗出可形成心外膜积液，如纤维素渗出为主时，由于受心脏不停跳动的牵拉在心外膜表面形成绒毛状称为绒毛心，临床上可听到心包摩擦音严重者可形成缩窄性心外膜炎（心包炎）　　8.风湿性心肌炎病变主要累及（答案：B）　　A.心肌细胞　　B.心肌间质结缔组织　　C.心肌间质的小血管　　D.心肌间质神经组织　　E.心肌间质的嗜银纤维　　【答疑编号：30050108针对该题提问】　　第四节　亚急性感染性心内膜炎　　一、病因　　常为毒力较弱的细菌引起，最常见的是草绿色链球菌、牛链球菌和表皮葡萄球菌，也可由某些真菌引起　　二、心脏的病理变化　　常发生于有病变的瓣膜，有溃疡和息肉状赘生物形成　　赘生物为污秽灰褐色，干燥易碎，可单发或多发，极易脱落而发生栓塞　　赘生物由血小板、纤维素、坏死组织和嗜中性粒细胞构成，细菌菌落常包裹在赘生物的内部，可引起败血症和非感染性梗死　　补充内容：　　心瓣膜病　　心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍　　心瓣膜病大多为风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎的结局。

主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎亦可累及主动脉瓣，引起主动脉瓣膜病，少数是由于瓣膜钙化或先天性发育异常所致瓣膜关闭不全和瓣膜口狭窄可单独发生，但通常两者合并存在病变可累及一个瓣膜，或两个以上瓣膜同时或先后受累（联合瓣膜病）　　瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分血流返流瓣膜关闭不全是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，或由于瓣膜破裂和穿孔，亦可因腱索增粗、缩短和与瓣膜粘连而引起　　瓣膜口狭窄（valvular stenosis）是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍主要由于瓣膜炎症修复过程中相邻瓣膜之间（近瓣联合处）互相粘连、瓣膜纤维性增厚、弹性减弱或丧失、瓣膜环硬化和缩窄等引。