《常见心律失常》ppt课件.ppt

心律失常,周剑,目的要求,一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法 二、熟悉心律失常的分类和发病机理 三、熟悉抗心律失常药物分类第一节 概述,心脏传导系统解剖 : 由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,窦房结:,正常窦性心律的起搏点 上腔静脉入口与右心房后壁交界处 长10～20mm,宽2～3mm 由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成 由窦房结动脉供血，60％起源于右冠状动脉，40％起源于左冠状动脉,心脏传导系统神经支配,迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢 交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速,心律失常的分类,心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常 分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常心律失常的分类,一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏 (二)异位心律 ⑴被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）,心律失常的分类,⑵主动性异位心律 期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性 阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性 心房扑动、颤动 心室扑动、颤动,心律失常的分类,二、冲动传导异常 1、生理性：干扰及房室分离 2、病理性： ⑴窦房传导阻滞 ⑵房内传导阻滞 ⑶房室传导阻滞 ⑷束支或分支阻滞或室内阻滞 3、房室间传导途径异常：预激综合征,心律失常发生的机制,一.冲动形成异常: 1.自律性增强 2.触发活动 二.冲动传导异常 折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制,心律失常发生的机制,折返发生的条件: 1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。

2.单向传导阻滞 3.传导缓慢 4.早搏诱发,心律失常的诊断,病史 体格检查 心电图 动态心电图及事件记录器 食道心电图 临床电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,抗心律失常药物,Ⅰ类：阻滞Na+通道 Ⅰa：奎尼丁（APD） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD） Ⅰc：心律平（APD） Ⅱ类：-B Ⅲ类：K+通道阻滞剂 Ⅳ类：CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄 ATP MgSO4 KCl,第二节 窦性心律失常,窦性心动过速 一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.12～0.20s； 3. P波频率大于100次/分 二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用β受体阻滞剂减慢心率窦性心动过缓,一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.12～0.20s； 3. P波频率小于60次/分。

二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理窦性停搏,一、心电图特点 较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系 二、临床意义 治疗参照病态窦房结综合征窦房传导阻滞,一、心电图特点 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍三度者与窦性停搏难以鉴别 二、临床意义 参见病态窦房结综合征病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等 二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状如头晕、黑蒙、晕厥病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),三、心电图特点 1. 持续而显著的窦性心动过缓； 2. 窦性停搏与窦房传导阻滞； 3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存； 4. 心动过缓－心动过速综合症 5. 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞； 6. 房室交界区性逸搏心律等病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS),四、病窦综合征的诊断： 典型的心电图；临床症状与心电图相关； 动态心电图及事件记录器有助于诊断。

五、心电生理检查 1. 固有心率 2. 窦房结恢复时间和窦房传导时间 六、治疗 无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器上图房性早搏 下图室性早搏,第三节 房性心律失常,房性早搏 一、心电图特点 1. 提前发生的P波，形态与窦性不同； 2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）； 3. 不完全性代偿间歇 二、临床意义 多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗房性心动过速,一、自律性房性心动过速 1. 心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性不同；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始心率逐渐加速2. 治疗 ①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等 ②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒心房扑动,一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病 二、临床表现 三、心电图特征 1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250～300bpm； 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定； 3. QRS波群与窦性相同。

心房扑动,四、治疗 1. 原发病治疗； 2. 电复律或超速起搏； 3. 控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄； 4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类 5. 射频消融：适用于顽固性者心房颤动,一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性 二、临床表现 1. 症状与心室率快慢有关； 2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌； 3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞心房颤动,三、心电图特点 1. P波消失，代之以f波，频率350～600bpm； 2. 心室率不规则； 3. QRS形态正常四、治疗 1. 复律： ① 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护 ② 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用③ 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常 ④ 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。

2. 窦性心律的维持 上述复律药物亦可用于窦性心律的维持 3. 控制心室率 ① 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制； ② 常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮； ③ AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处4. 预防血栓栓塞 ① 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗； ② 华法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0； ③ 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩 一、心电图特点 1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后； 2. QRS形态正常 二、临床意义： 多无需治疗房室交界区逸搏与心律,一、心电图特点 1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后； 2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率35～60bpm 二、临床意义：一般无需治疗非阵发性房室交界区性心动过速,一、心电图特点 1. 逐渐开始，逐渐中止； 2. 心室率70～150bpm； 3. QRS波群形态正常。

二、临床意义 主要针对病因阵发性室上性心动过速,一、病因 通常无器质性心脏病 二、临床表现 三、心电图特点 1. 心率150～250bpm； 2. QRS形态正常； 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中； 4. 突发突止四、发病机制 存在房室结双径路：α、β，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速房室结双径理象及折返,五、治疗 1. 中止发作 ① 迷走神经刺激法； ② 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推； ③ 其他药物：胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等，不作为常规； ④ 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选 2. 预防复发 首选射频消融，可以根治预激综合症,心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部其解剖学基础为房室旁路，或房－希氏术旁路、结室纤维、分支－室纤维 一、病因 二、临床表现,三、心电图特点 房室旁路典型表现为： 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝； 3. ST-T继发性改变。

预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5％的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆 预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死四、治疗 1. 中止心动过速 可参照房室结内折返性心动过速洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者 预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律 2. 射频消融,上图房性早搏 下图室性早搏,室性早搏 R on T现象,第五节 室性心律失常,室性期前收缩 一、病因 可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态 二、临床表现 无特异性 三、心电图特点 1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 2. 配对间期恒定； 3. 代偿间歇完全；,四、治疗 1. 无器质性心脏病 无需治疗； 2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率 3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。

尖端扭转型室性心动过速,室性心动过速,一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者. 二、临床表现: 原发病表现 症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速→一般无症状,三、心电图特点 1. 。