急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径.docx

丽水市中医医院急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径急诊内科医生工作要求1. 听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中(溶栓期内)时，需立即告知急诊护士，做在接好接待准备，同时预通知 EICU及神经内科脑血管专科医师(注：如急诊内科医师在抢救病人,到预通知时需提前通知急诊二线医师)2. 急诊内科医师接诊患者(要求 3分钟内)是口否口时间(分钟)原因(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是口否口(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是口否口(3)说话不清或理解语言困难是口否口(4)双眼向一侧凝视是口否口(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是口否口(6)眩晕伴呕吐是口否口(7)既往少见的严重头痛、呕吐是口否口(8)意识障碍或抽搐是口否口(9)房颤是口否口4.如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初伽标准：入选标准(1)年龄A 18岁是口古口(2)卒中症状持续至少 30min是口古口⑶发病时间窗(v 4.5h)是口古口再次病情评估(要求 5分钟内)3.发病时间:年时.分(24小时制)月日排除标准是口否口是口否口是口否口症状提示蛛网膜下腔出血 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中近3月内有明显的卒中(mR孚2分，CT或MRI有明显病灶)(4)近7天内有不可压部位的动脉穿刺是口否口(5)急性出血素质是口否口有颅内出血病史是口否口(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤 是口 否口(8) 颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脑脓肿 是口否口(9) 近期颅内或脊髓手术 是□否口(10) 活动性内出血 是口 否口(11) 近3个月内急性胰腺炎、溃疡性胃肠疾病或严重肝脏疾病 是口否口患者是否符合溶栓治疗初筛标准： (是口否口 )5. 如患者符合溶栓治疗初筛标准，迅速完善相关检查(1) 开通静脉通路医嘱(2) 影像学检查申请急诊头颅CT 是□否口急诊头颈CTA 是口 否口申请时间： (3) 血化验申请及完成心电图，血化验包括血常规，肝功能，肾功能，电解质，凝血功能，血糖及心梗四项申请时间： 完成时间： 6. 立即打请神内脑血管专科医师会诊，打时需讲明可能需要溶栓患者7. 如为溶栓，联系急诊重症监护室( EICU)急诊内科医师签名：急诊室护士工作要求1. 急诊室护士接到急诊内科医师预通知后，准备抢救病床，同时把组套的血化验试管、心电图机 等准备好2. 病人到达急诊室后，迅速转运至安排好的急诊室抢救床，吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，通知急诊内科医师(注：要求测量两上肢血压，左侧 / mmHg ,右侧 / mmHg )(要求3分钟内)是口 否口 时间(分钟)原因3. 接到急诊内科医师医嘱后，在血化验申请前可先开通静脉通路，抽取血标本备用，粘贴红色溶 栓优先标识。

在急诊内科申请结束后立即打印条码，立即送检，送检时注意告知血化验值班人员；测 床边血糖 mmol/L血化验标本送达时间： 4. 注意观察患者的意识变化、肢体活动、生命体征及血糖情况5. 预先联系CT室做好准备，护送病人进行头颅 CT检查CT检查完成回急诊室时间： 6. 病人同意溶栓后在急诊收费窗口办理绿色通道住院手续，联系急诊监护室做好溶栓准备7. 准备好转运物品、安全转运病人开始转运至急诊重症监护室时间 年 月 日 时 分（24小时制）急诊室护士签名 神经内科医生工作要求1. 神经内科医生接到急诊室请求会诊时需在 5分钟内到达急诊室到达时间：年 月 日 时 分（24小时制）注：如神经内科医师因抢救等原因不能及时赶到时，可预先联系神经内科二线医师到急诊室时间 2. 患者在CT室进行检查的同时，神经内科医师需到 CT室阅片3. 进一步评估患者是否符合溶栓入选 /排除标准4.5小时内急性脑卒中患者，分 0-3小时，3-4.5小时3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状是口古口2.症状出现＜3 h是口否口3.年龄＞ 18岁是口古口4 .患者或家属签署知情问意书是口古口禁忌证1 .近3个月有重大头颅外伤史或卒中史是口古口2.可疑蛛网嗔下腔出血是口古口3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺是口古口4.既往有颅内出血是口古口5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤是口古口6.近期有颅内或椎管内手术是口古口7.血压升局：收缩压A 180 mm Hg ,或舒张压＞ 100 mm Hg8活动性内出血是口古口9.急性出血倾向，包括血小板计数低于 100X 10 /L或其他情况是口古口10. 48 hi内接受过肝素治疗 （API 1超出正常范围上限 ）是口古口11.已口服抗凝剂者INR＞17或PT＞15 S是口否口12.目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT , INR，血小板计数、ECT ;TT或恰当的xa因子活性测定等）是口古口13 .血糖 <2 . 7 mmol / L是口古口14. CT提示多脑叶梗夕匕（低密度影＞1 / 3大脑半球）是口古口相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）:1.轻型卒中或症状快速改善的卒中是口古口2.妊娠是口古口3.痫性发作后出现的神经功能损害症状是口古口4.近2周内有大型外科手术或严重外伤是口古口5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血是口古口6 .近3个月内有心肌梗夕匕史是口古口注：rtPA :重组组织型纤溶酶原激活剂，表 2同；INR :国际标准化比值； Am :活化部分凝血活酶时间；ECT :蛇静脉酶凝结时间； TT:凝血酶时间表2 3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损是口古口2.症状持续3〜4.5 h3 .年龄＞ 18岁是口古口4 .患者或家属签署知情问意书是口古口禁忌证同表2相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）是口否口1 .年龄＞80岁是口古口2.严重卒中（NIHSS评分＞25分）是口古口3.口服抗凝药（不考虑INR水平）是口古口4.有糖尿病和缺血性卒中病史是口古口注：NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表；INR :国际标准化比患者是否符合溶栓标准（是口 否口）3. 患者及其授权家属治疗选择急诊溶栓口 神经内科常规保守治疗口是否已签署知情同意书 是口 否口溶栓药物选择： 阿替普酶针口 尿激酶针口注：如患者符合相对排除标准 1条或多条，是否与患者或其授权家属充分说明溶栓风险，患者或其授权家属强烈要求溶栓并签署溶栓知情同意书 是□否口勾选患者去向： 入EICLB房口 急诊室口 其他口；.神经内科医生签名 ：EICU医生工作要求1. EICU医师在接到急诊内科医师预通知后需随时待命，同时告知护士（注：如 EICU医师抢救 病人，可预通知二线医师）2. 急诊内科医师呼叫会诊时，EICU医师需快速到达急诊室，与神经内科专科医师商讨溶栓事宜（如溶栓药物、剂量等），办理入院手续后，迅速开电子医嘱，通知 EICU护士准备好溶栓药物，转运 至EICU溶栓专用床位。

注：如溶栓时间紧迫，EICU护士在EICU医师下医嘱后可把溶栓药物带至急 诊室，在患者办理好入院后即开始溶栓）3. 溶栓期间严密观察神经功能变化神经功能评分q1h x 6h,其后q3hx 18h, 24h后每天神经系统检查时间神经功能评分（NIHSS）时间神经功能评分（NIHSS）1小时12小时2小时15小时3小时18小时4小时21小时5小时24小时6小时48小时9小时4. 溶栓开始后24小时内禁用抗血小板及抗凝药，溶栓 24小时后复查CT,如无出血，启动抗血 小板或抗凝方案5. 如未行头颈部 CTA检查，溶栓后尽早行头颈部 CTA检查，并通知脑血管科医师阅片 ；如考虑大动脉闭塞进一步取栓治疗患者，应在急诊室用上溶栓药同时送高端 CT室行头颈部CTA检查6. 治疗过程中或治疗结束后 24h内，如发现神经症状加重 （如意识障碍加重、 肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、或出现新的神经功能缺损， NIHS湃分增加M 4分，严重头痛、呕吐、血压骤然显著升高难以控制等），或输注过程中发现消化道、呼吸道出血，立即联系神经内科医师，必要时停用（阿替普酶针）rt-PA输注，并复查头部CT,做好病程记录。

7. 溶栓后24小时病情稳定（由神经内科医师会诊后与 EICU医师共同决定），若神经内科有病床则可转入神经内科脑血管病区住院 （注：如病情不稳定则继续住 EICU）转出标准：（1） 未气管插管，呼吸平稳（2） 连续24小时未出现癫痫或新发脑梗、脑出血（3） 血压平稳，未应用大剂量血管活动药物（4） 未出现恶性心律失常8. 转出时是否已复查头颅 CT 是口 否口9. 临床路径表格伴随病人转科，由所在科室医师继贯完成填写EICU医师签名： EICU护士工作要求1. 接到EICU医师预通知后需准备好溶栓专用床位及溶栓药物2. 患者转运到EICU溶栓专用床位后，EICU护士应先使用溶栓药物，再进行床头病情交接及连接监护仪等（注：EICU护士需掌握溶栓药物的剂量及使用方法）到达急诊重症监护室时间年 月 日 时 分（24小时制）患者体重 kg 所用rt-PA总剂量为 mg 溶栓前血压 / mmHg3. 溶栓治疗开始时间年 月 日 时 分（24小时制）4. 溶栓治疗结束时间年 月 日 时 分（24小时制）5. 溶栓期间严密观察生命体征入EICU后24小时内测血压 q15min x 2h,其后q30min x 22h;测脉搏和呼吸 q1hx 12h,其后q2hX 12h溶栓开始时生命体征：呼吸 次/分，心率 次/分，血压 / mmHg，体温 C溶栓结束时生命体征：呼吸 次/分，心率 次/分，血压 / mmHg，体温 C6. 注意观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜出血点、肌力及其他神经功能变化，如有病情变化及时告知EICU医师7. 需转科时，联系神经内科科床位转出EICU时生命体征：呼吸 次/分，心率 次/分，血压 / mmHg，体温—C8. 转出EICU时间年 月 日 时 分（24小时制）EICU护士签名： 神经内科医生工作要求rt-PA治疗前及治疗期间溶栓治疗前NIHSS评分:+ + + + + + + + + + + + + +1a 1b 1c 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下）共。