个险核保基础知识及实务要求.ppt

个险核保基础知识及实务 时广涛 主要内容 u核保的基本流程 u核保件的范围 u非新单核保 u高额保单投保规则 u未成年人投保规则 u特殊人群投保规则 u体检实务要求 u生调实务要求 u其他核保资料的处理实务 u核保通知书的打印及处理实务 核保的基本流程 w新契约核保件和保全核保件，录入业务处理系统后，首先 经过自动核保系统，按照预先设定的自动核保规则进行筛 选通过筛选的为正常件，未通过筛选的为问题件进入人 工核保新契约正常件中对于无风险保额的核保件直接进 入收付费和保险合同缮制；对于有风险保额的核保件则按 照预先确定的体检、生调抽样调查比例和要求随机进行抽 体检、抽生调保全核保件中符合自动核保规则的直接保 全生效，未能通过自动核保的则进入人工核保对于理赔 、保全信息反馈件没有自动核保，全部直接进入人工核保 核保的基本流程 核保件的范围 w新契约核保件 经过新单录入复核后流转过来的核保件 w保全核保件 w 效力中止后申请恢复效力的保险合同； w 被保险人补充或更正告知内容的保险合同； w 变更含有免交未到期保险费责任的投保人的保险合同； w 被保险人或投保人所从事职业变更的保险合同； w 新投保附加险和附加险连续投保的保险合同； w 增加保险金额需要核保的保险合同； w 效力中止后申请减额交清的保险合同； w 客户资料变更需要核保的保险合同。

核保件的范围 w理赔、保全部门的信息反馈件 w被保险人或投保人带病投保的保险合同； w投保人或被保险人隐瞒告知事项或告知事项不如实 的保险合同； w投保人、被保险人或受益人有骗赔、欺诈保险公司 的不道德行为的保险合同 非新单核保 Ø复效核保 Ø补充告知 Ø保险合同内容变更 Ø职业变更 Ø短期健康险及附加险续保 Ø其他 复效核保 对于保险合同复效的核保，通常考虑两个方面的内容： 1、健康状况的变化 2、逆选择发生的可能性 v无需核保处理的复效件 （一）若申请复效时无异常告知，满足以下条件之一者可以 维持原核保结论，无需进行核保处理： 1、失效期在4个月以内（不含宽限期）； 2、已交费年数超过交费期半数且大于5年 （二）非风险型险种的复效，可以维持原核保结论，无需进 行核保处理 复效核保 v需要核保处理的复效件 （一）超过第一条范围的复效申请均应提交核保处理 （二）核保处理的原则 1．体检、生调等标准均按失效时累计净风险保额计算 2．新保时为标准体，复效核保为次标准体在复效申请通过 后，从复效申请日起开始计算加费，应补收自复效申请日 至下一保单生效对应日期间的加费计算加费时，应以复 效申请日时点被保险人年龄作为基准年龄，如果此时年龄 已经超过最高投保年龄，则以加费表中最高年龄作为基准 年龄，交费期计算以原保单交费期为基准。

复效核保 v需要核保处理的复效件 （二）核保处理的原则 3．新保时为次标准体，需补收失效期间的加费，此加费标准 仍与新保时相同对于某些可治愈性的体检指标（如超重 、血脂高等），如复效时确已好转，可按照新的体检结果 重新评点；但是对于不可治愈性的指标（如高血压、高血 糖等），即使复效时指标好转，也仍应按照原标准评点 4．复效时有严重异常告知或体检发现严重问题，不符合新单 承保条件者，可作不同意复效处理 5．复效核保结论与原核保结论不同，自复效之日起执行复效 核保决定 补充告知 补充告知提交核保的要求 w补充告知是指保险合同成立后，因客户在投保时告知事项不全或不真 实,经投保人申请,对合同要约内容进行补充、更正的业务行为因此 ，凡拟告知内容是保单生效后发生的，均无需作补充告知 w保全操作补充告知时会录入补充告知发生时间，系统将该时间点以后 所有风险型险种、有投保人责任险种、短期健康险提交人工核保 w补充告知应按规定提供完整的资料，根据客户提供的资料，核保员可 决定是否进一步提供补充资料、填写相关问卷或进行体检 补充告知的核保处理 w补充告知提交核保的处理原则参见新单核保 w如果客户能够提供投保时的资料，核保可根据客户提供的资料 进行审核；如果客户不能提供投保时的资料，则以当前的状况 进行审核。

w补充告知后的加费，对于生效日至补充告知日的补加费应采取 趸交加费；自补充告知日以后的加费尽可能采取趸交加费，如 果客户不能接受，也可将此趸交加费总额平摊到剩余交费年期 中以期交处理 w如被保险人补充告知的情况符合拒保条件，应进行解除合同处 理 w对于补充告知后提交核保的保险合同，业务系统会将其置于告 知失效状态，此时将不能进行其他处理当客户同意公司的核 保决定并交纳可能的加费后（20天的交费等待期），合同效力 恢复正常 保险合同内容变更 一、投保人的变更 （一）被保险人为未成年人时，投保人若要变更为其法定监护人以外的人员，必 须 经被保险人法定监护人的书面同意； （二）有保费豁免责任的，原则上不宜变更投保人；特殊情况确需变更的，送交 核保个案处理 二、新增附加险 新增附加险除要审核附加险的保额、保费是否符合规定外，对于有异常告知 的，还应注意是否对其已生效保单产生影响 三、增加保额 符合增加基本保额条件的，则新增保额部分视同新保，对于体检、生调、财 务审核等核保规则同新单核保规则；增加基本保险金额时，需要加费等附加 条件承保的，只对新增保额部分作出相应处理 职业变更 一、寿险、重疾险 w保险条款中没有明确规定被保险人有职业变更告知义务者 ，若被保险人申请职业变更，系统将自动对该客户所有保 单进行保全批改，不需要进行核保处理。

1．如果变更后职业寿险加费系数大于等于原职业寿险加费 系数，则使用原职业寿险加费系数，仅进行保全批改，不 改变加费金额； 2．如果变更后职业寿险加费系数小于原职业寿险加费系数 ，则进行保全批改的同时，按新的职业加费系数计算加费 金额，记入保全批单，新加费金额从下一个缴费日生效 职业变更 一、寿险、重疾险 w保险条款中有明确规定被保险人有职业变更告知义务者，若被保险人 申请职业变更，职业加费系数发生变化时，则对该险种进行保全批改 的同时，按新的职业加费系数计算加费金额，记入保全批单，新加费 金额从下一个缴费日生效 w特殊情况下可以使用“强制进入人工核保”由核保员进行处理 二、意外险 被保险人职业变更时要及时通知本公司，本公司要做相应的费率变 更处理变更后职业与原职业类别不同，系统自动做职业类别费率调 整，按变更后职业类别确定费率 短期健康险及附加险续保 短期健康险及附加险续保是一年一审核，我公司有权在 连续投保时对原短期健康险及附加险合同的费率、承保条 件等进行变更 v 如果本保单年度内发生过理赔，核保人员于满期前40 天对被保险人重新评估，根据理赔的具体情况做出标准体 、加费、特约、维持原核保结论或终止续保的结论。

v 如果被保险人在生效对应日前再次出险，我公司仍保 留重新核保权利，理赔人员可以将此单通过理赔告知重新 提交核保 其他情况的核保 v失效件减额交清 v还本及退保时与核保加费有关事宜的处理 v理赔告知核保 v理赔咨询核保 高额件投保规则 对投保人财务状况进行审核需要的资料： 投保单收入告知、财务问卷、生存调查资料中 包含的财务资料、其他收入证明资料（或复印件 ） 被保险人风险型险种累计寿险及意外险净风险 保额在50万元以上的，填写《高保额财务问卷》 在累计寿险及意外险净风险保额≥50万元时， •非企业法人代表投保－－财务问卷、个人收入证 明 •企业法人代表投保－－财务问卷、企业营业执照 高额件投保规则 1、核保人员和生调人员在客户提供财务资料的基础上，可以充分利用互联 网资源，获取客户个人信息、拥有公司或企业信息等作为财务核保的佐 证 2累计净风险保额/年收入倍数关系表： 寿险重疾责任风险 保额 意外险总额度（寿险 ＋重疾＋意外 18－25岁1581020 26－45岁20101525 46－50岁1581015 51－60岁85510 》＝61岁5355 险种 年龄 高额件投保规则 3、为鼓励高级工薪人群投保，在提供其职业、职务证明资料 （如有效工作证件或劳动合同）的情况下，各分公司最高 核保权限人可依据其职业及职务评估其最低年收入，在符 合《累计净风险保额/年收入倍数关系表》及分公司核保 权限范围内，可以免除《高保额财务问卷》以外的其他财 务资料，核保人员应在业务处理系统核保意见栏中对此情 况给予记录说明。

4、对于被保人告知年收入不足以支持其保额时，核保人员可 评估其资产额度 资产的评估方法如表： 高额件投保规则 资产 名称资产评 估方法 银行存单起存时间 距投保日期半年以上的，全额计 入资产 ；半年以内的，定期 按照60％计入资产 ，活期不计入 固定收益债券国债以100％计入；企业债 券最高以60％为限 股票基金等有价债 券 按照当前市值的60％计入资产 个人房产按照买入价格计入资产 ，贷款剩余额度一律计入负资产 个人拥有的车辆按新车购 置价每年折旧20％计算剩余价值后计入资产 收藏品或贵重珠宝以市值的20％为限 既往趸交的保费生效日距本次投保5年以内的有效保单，既往趸交保费之和的60％计入 资产 ；超过5年的不计入资产 私人企业企业净 利润乘以客户股权份额计 入资产 ，企业贷 款计入负资产 私人企业地产及厂 房 企业地产按照当地平均房价和面积之积计 入资产 ，厂房等根据资产评 估价值计 入资产 ，需乘以股权份额 私人企业车辆包括私人用车、工程用车等属于企业资产 的，按照新车购 置价60％及 股权份额计 入，购置年限超过5年的不计入资产 未成年人投保规则 定义:未成年人是指年龄未满18周岁的公民 v《中华人民共和国保险法》第五十五条规定：投保人不得 为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身 保险，保险人也不得承保。

父母为其未成年子女投保的人 身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和 不得超过保险监督管理机构规定的限额 v根据保监发[1999]43号文：父母为其未成年子女投保的人 身保险，死亡保险金额总额不得超过人民币5万元自 1999年3月22日起，新签发的保单均应按此规定执行；已 签发的保单继续履行其保险责任，直到保险合同终止 未成年人投保规则 《核保手册》(2008版)中规定： v不接受非父母为未成年人投保仅含死亡责任险种 ； v非父母为未成年人投保其他险种时，请其出示法 定监护人证明并留存复印件，若非法定监护人， 要求必须有被保险人父亲或母亲填写《未成年人 投保授权声明书》（单证代码1079）后方可承保 ； v该规则适合所有渠道险种 未成年人投保规则 w未成年人累计重疾责任风险保额不得超过50万元 w未成年人投保国寿千禧理财保险（分红型）、国 寿鸿鑫两全保险（分红型）、国寿金鑫两全保险 （分红型）和国寿金彩两全保险（A/B款）（分红 型），交费期满仍为未成年人的，在未成年人特 约及无异常告知的前提下，五个险种累计净风险 保额≤200万元，可免体检、免财务资料，无需上 报总公司，但达到生存调查标准的应该进行生调 。

特殊人群投保规则 v退休人员、60周岁以上被保险人 保额一般不得超过20万或年收入的3倍，两种计算方法中以低者为该被保险人 的最高承保限额承保年龄根据条款确定 v无职业、待业被保险人（包括家庭主妇）建议承保限额不超过30万 v弱智及精神异常者投保 投保人仅限于被保险人的父母或其法定监护人，投保险种仅限于非风险型险 种 v给计划外生育子女、非婚生子女投保 1. 有户口的，可以承保 2. 无户口的，仅限于投保非风险型险种 如果投保人能提供《出生医学证明》等证明投保人与被保险人具有保险利益关系 ，并且签署《未成年被保险人户籍事项特约声明书》的可以投保风险型险种 体检实务要求 Ø体检流程 Ø体检要求 Ø体检注意事项 Ø体检费用 Ø几项体检指标 体检流程 •定点医院：二级以上(含二级)与公司签订过协议的医院 •体检过程中由公司陪检人员陪同，业务员不得在场 •《体检报告书》第一部分（健康告知）。