角膜病与巩膜病ppt培训课件.ppt

角膜病与巩膜病,安庆医药高等专科学校 杨天鹏 2011.10,学习重点,（一）认识角膜病对视力的损害，目前是 我国主要致盲原因 （二）掌握角膜炎的临床基本症状及其病 理发展过程 （三）掌握角膜炎及其后遗症的治疗原则及预防措施,第一节 概 述 一、角膜组织结构分层：,（1）上皮细胞层：细菌抵抗力强，可再生，生长快，不留瘢痕 （2）前弹力层： 为均质透明膜，无细胞成分，损伤后不可再生，而留下薄翳 （3）实质层： 约占角膜的90％，损伤后由瘢痕 组织填补，不可再生 （4）后弹力层： 为坚韧的透明均质膜，损伤后可以由内皮细胞分泌再生 （5）内皮细胞层：受损后不可再生，由临近细胞扩展和移行而覆盖缺损区,角膜的组织构造,,二、角膜生理特点1．透明性（1）角膜-房水屏障功能：内皮细胞间形成紧密 连结，阻止房水进入细胞外间隙2）Na+-K+ ATP酶的主动泵功能：主动将基质层 水分子排入前房，使基质层的水分含量维持恒定（即维持角膜相对脱水状态）2．无血管处于相对“免疫赦免状态”，其营养主要来 自角膜缘血管网、房水及泪膜 （1）器官移植中，角膜移植为成功率最高 （2）抵抗病原体侵害和自身恢复的能力均较弱，因此 一旦发生病变，易导致透明的角膜组织混浊。

（3）角膜周边部及角膜缘，免疫活性因子较多，易发生免疫性角膜病，如蚕蚀性角膜溃疡、泡性角结膜炎和边缘性角膜溃疡等3．屈光力：约+43D，占眼球全部屈光力的3/4 ※微小改变角膜的屈光力，亦明显影响整个眼的屈光状态，因此角膜屈光手术矫正眼屈光不正，具有巨大潜力4．角膜上皮干细胞在角膜缘的上皮基底部，是细胞正常表型上皮细胞的来源5．感觉神经丰富身体感觉最敏感的部位之一，其感觉神经来自三叉神经眼支，对眼球起保护作用三、角膜病分类1．炎症 2. 外伤 3. 先天异常 4. 变性和营养不良 5.肿瘤等,第二节 角膜炎症一、角膜炎总论 （一）病因1．感染性（1）细菌，最常见为表皮葡萄球菌2）真菌，酵母菌、镰刀菌属等3）病毒，最常见为单疱病毒4）衣原体、棘阿米巴感染等2．内源性：某些全身性疾病可累及到角膜如维生素A缺乏→角膜干燥或角化；结核、梅毒、风湿等引起的变态反应性炎症3．局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等邻近组织的炎症可波及角膜二）角膜炎病理过程 角膜炎病因多种多样，但其病理变化过程有 共同特性↗ 累及上皮层 →痊愈后不留瘢痕↘ 累及前弹力层 → 角膜基质层↗不透明体（云翳、斑翳、白斑）↘角膜小凹↗后弹力层膨出→穿孔↘眼内炎或全眼球炎反应性虹膜睫状体炎（无菌性前房积脓） → 继发性青光眼,角膜浸润 →,痊愈,病变进展,↗,虹膜脱出,↘,角膜瘘,↙,↘,眼球萎缩,角膜溃疡,↗,↘,↓,↓,↘,角膜葡萄肿,↗,粘连性白斑,↓,角膜炎的发展,浸润期充血、渗出、炎症细胞；角膜水肿、混浊、刺激征；视力下降,溃疡形成期基质脱落、病灶水肿 ；角膜缺损、膨出或穿孔 ；刺激征、视力下降、失明,溃疡消退期浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入 ；症状减轻,愈合期(瘢痕形成期)上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及虹膜粘 连；症状减轻、并发症表现,（三）临床表现1．症状：（1）眼红、眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。

2）视力减退、分泌物增多2．体征：（1）结膜睫状充血或混合充血2）角膜浸润混浊或角膜溃疡形成3）出现虹膜睫状体炎症时：①瞳孔缩小 ②虹膜后粘连③KP④瞳孔膜闭 ⑤ 房水混浊或前房积脓四）诊断：强调早期病因诊断原则：应常规在病变早期尚未使用抗生素前，进行角膜病变区刮片镜检、微生 物培养及药敏试验等五）治疗：原则： 去除病因 控制感染 促进愈合 减少瘢痕 1、抗感染 选用敏感抗生素，抗病毒、抗真菌药2、糖皮质激素：真菌性禁用,病毒性慎用3、散瞳： 解痉止痛、减轻炎症、防止粘连4、溃疡面烧灼：使溃面上的病原微生物与坏死组织凝固脱落5、手术： 结膜瓣遮盖术或者角膜移植术6、支持疗法： 胶原酶抑制剂，减轻角膜溃疡发展．维生素 C，维生素B有助于溃疡愈合,二、细菌性角膜炎（bacteril keratitis）（一）病因：最常见致病菌有 ①葡萄球菌 ②链球菌③假单胞菌④双球菌等二）诱因：①角膜外伤或剔除角膜异物②眼局部因素，如干眼、泪道阻塞、倒睫、戴接触镜等③全身因素，如糖尿病、长期使用免疫抑制剂等三）临床表现1．症状特点：发病急，伴较多脓性分泌物。

2．特征性体征（1）革兰阳性球菌感染时，角膜形成局灶性脓肿2）肺炎双球菌感染时，表现为匍行性角膜溃疡3）革兰阴性菌时，角膜易液化性坏死如绿脓杆菌性角膜溃疡，严重时角膜迅速坏死溃烂，可在1~2周内角膜坏死穿孔革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶伴有边界明显灰白基质浸润,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡,快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓,（四）治疗：应迅速控制角膜溃疡的发展1．抗生素滴眼液：急性期频繁滴眼有效抗生素眼 液，晚上涂抗生素眼膏2．结膜下注射：1~2次/日，结膜下注射有效抗生素3．全身应用有效抗生素4．清创溃疡面后，10%碘酊烧灼5．辅助治疗（1）阿托品散瞳2）全身或局部用非甾体类抗炎药物3）角膜营养药物4）青光眼等并发症治疗6．板层角膜移植或穿透性角膜移植全身合理使用抗生素,治疗的启动 临床诊断作出后立刻开始，不必等实验室结果 药敏结果获得前，选广谱抗生素，可两种联合 局部或全身用药 病灶 1.0 mm前房反应严重时——局部+全身 抗生素选择原则 遵循从低级到高级的循序 一定要足量，3~5天后无效要更换抗生素 常用抗生素的搭配 G+：首选头孢类－头孢唑林、其它泰利必妥、庆大霉素、链霉素等 G-：首选氨基甙类－妥布霉素，其它粘菌素、链霉素、菌必治等 链球菌属，淋球菌属——首选青霉素G 严重的难治性细菌性角膜炎的二线药——万古霉素（能很好杀灭G+球菌）。

三、真菌性角膜炎（fungal keratitis）为致盲率极高的角膜病 （一）病因：主要由镰刀菌属、念珠菌属、曲霉菌属、青霉菌属和酵母菌等 （二）诱因：1．角膜外伤，尤其是植物性外伤如树枝、植物等2．慢性眼病史，局部及全身滥用广谱抗生素及糖皮质激素3．体表有真菌感染灶，可污染角膜三）临床表现1．参考总论临床表现2．特征性体征（1）体征重而角膜刺激症状较轻，病程较长2）病灶呈灰白色，外观干燥而粗糙，表面微隆起3）溃疡外围可有环状浸润及形成环形浅沟4）溃疡外围有时可见“伪足”或“卫星灶”四）诊断1．角膜外伤后感染史，结合角膜病灶的体征，做出初步诊断2．确诊需刮取角膜溃疡灶坏死组织作Giemsa 染色、PAS染色、 HE染色等，查找菌丝（取材要深达溃疡基底部及溃疡进行缘）3．如果培养结果均为阴性，但仍疑为真菌感染，则用角膜活检获得证据有条件者采用激光共集显微镜检查，可直接发现真菌病原体（菌体或菌丝）五）治疗原则一般对不知病因的角膜浸润和溃疡均先按细菌性治疗如果高度怀疑为真菌性感染或实验室检查证实为真菌感染时，按如下方法治疗1 ．局部和全身抗真菌药物（多烯类，咪唑类，嘧啶类）1）0.25%两性霉素B、0.2％氟康唑眼液等，频繁滴眼。

2）两性霉素B 0.1mg结膜下注射3）全身静滴咪康唑或氟康唑等2．角膜溃疡创面搔刮、碘酊烧灼，涂用抗真菌药粉3．如并发虹膜炎，需阿托品散瞳4．禁忌使用糖皮质激素5．穿孔者行穿透性角膜移植术备注：咪唑类（酮康唑、咪康唑（达克宁）、氟康唑、伊曲康唑）、 嘧啶类（氟胞嘧啶）、多烯类（二性霉素B 、那他霉素）,四、单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis, HSK）是由单纯疱疹病毒（herpes simplex vims, HSV）感染引起的严重的世界性致盲眼病，其发病率和致盲率均占角膜病的首位 （一）病因HSV-Ⅰ型，大多数眼部疱疹由I型引起；HSV-Ⅱ型，主要感染部位为生殖器，偶尔眼部三）临床表现1．原发感染（1）常发生于幼儿期2）唇部及头面部皮肤HSV感染，伴发热、耳前淋巴结肿大3）眼部表现为① 急性滤泡性结膜炎② 膜性结膜炎③ 眼睑皮肤疱疹④ 点状或树枝状角膜炎等2．复发感染 （1）树枝状和地图状角膜炎① 轻度异物感、畏光、流泪、视物模糊等② 睫状充血，局部或弥漫性角膜感觉减退③ 角膜浅层点状浸润→融合成树枝状→向周边及基质浅层扩展成地图状溃疡。

2）角膜基质炎包括非坏死性和坏死性典型表现为盘状角膜炎① 角膜中央区基质呈盘状水肿，一般不伴有炎性细胞浸润，角膜上皮完整② 严重时可出现角膜上皮微囊样水肿或形成大泡可伴有虹膜睫状体炎表现四）治疗1．抗病毒治疗（1）0.1%阿昔洛韦、0.05%环胞苷滴眼液等2）口服抗病毒药物2．如有前房炎性反应，给予散瞳剂3．基因工程干扰素滴眼液点眼4．糖皮质激素（1）树枝状、地图状角膜溃疡时禁用2）盘状角膜炎时，适量应用备注： 0.1%无环鸟苷，抑制病毒的复制 1%三氟胸腺嘧啶核苷，抑制病毒酶0.05%环胞苷，对基质病变效果好 0.1%疱疹净，对浅层病变效果好,五、棘阿米巴角膜炎（acanthamoeba keratitis）病原学：棘阿米巴原虫感染，常表现为慢性、进行性的 角膜溃疡，病程可持续数月临床表现： 1 疫水感染 2 配戴角膜接触镜 3 单眼发病4 症状重，易误诊 5 常有前房积脓，虹膜炎症诊断：角膜活检 + 共焦激光显微镜治疗：咪唑类药物 + 角膜移植术,六、角膜基质炎（interstitial keratitis）为角膜基质的非化脓性炎，主要表现为 角膜基质水肿，淋巴细胞浸润，并常有深层新生血管形成。

病因：病原菌所致的自身免疫性反应 临床表现：梅毒性：双眼角膜呈毛玻璃状混浊，新生血管 伴虹睫炎 +全身原发性病变结核性：基质表浅、扇形、周边性、单侧眼+全身原发性病变治疗：祛除病因，控制感染，治疗并发症七、神经麻痹性角膜炎（neuroparalytic keratitis）三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏 病因：三叉神经受损致角膜知觉与瞬目消失（1）角膜失去感觉并失去反射性瞬目的防御作用→角膜上皮干燥→角膜易受机械性损伤和感染2）不同程度的角膜营养代谢障碍→易受感染 临床表现：角膜上皮脱落，角膜化脓性感染 溃疡易穿孔；但患者无痛觉 治疗：1 治疗原发病2 人工泪液，眼膏等保护角膜上皮3 睑缘缝合术八、暴露性角膜炎（exposure keratitis）眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性睑外翻、上睑下垂矫正术后上睑滞留等原因，睑闭合不全而角膜被 暴露，从而引起角膜干燥、上皮脱落，并继发感染 的角膜炎症 病 因 角膜失去眼睑保护而暴露，形成溃疡 临床表现1 病变多位于角膜下方2 眼表暴露，干眼症状3 角膜感染或溃疡 治 疗1 治疗原发病，保护角膜上皮2 防治感染，闭合眼睑。

九、蚕食性角膜溃疡,病 因 自身免疫性炎 临床表现 1 自发性、慢性、边缘性、进行 性、疼痛性溃疡 2 溃疡边缘呈浅掘状，如同蚕食性进展伴新生血管 3 病变反复，晚期可导致溃疡穿孔 治 疗 1 免疫抑制剂的应用 2 羊膜移植与角膜移植手术,角膜变性与角膜营养不良,变性（Degeneration）组织结构正常，但某些先期 的疾病引起各种继发的组织病理性改变 营养不良（Dystrophy）与遗传因素相关的原发性的病理性组织学异常改变角 膜 变 性,1 角膜老年环 2 带状角膜变性 3 边缘性角膜变性,角膜营养不良,1 地图-点状-指纹状（上皮基底膜）营养不良 2 颗粒状角膜营养不良 3 Fuch角膜内皮营养不良,。