基地医院门诊、住院随访表(Word版).docx

脑卒中高危人群随访和干预情况调查表医院名称 患者身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□人口学信息表患者姓名 性别 □男□女 出生日期□□□□年□□月□□日基本信息随访内疾病信息随访日期：□□□□年□□月□□日□是 □否因脑卒中住院或急诊入院次数：□ 1 次 □2 次 □≥3 次脑卒中第一次复发情况：复发时间：□□□□年□□月治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________出院诊断：□心源性脑梗死□非心源性脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□ 不详影像学检查：□脑部 CT □脑部 MRI □其他脑卒中第二次复发情况：复发时间：□□□□年□□月治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________出院诊断：□心源性脑梗死□非心源性脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□ 不详影像学检查：□脑部 CT □脑部 MRI □其他 脑卒中第三次复发情况：随访时间：□□□□年□□月□□日 随访轮次（距离建档时间）：□3 个月 □6 个月 □1 年 □2 年随访方式：门诊，，短信，电子邮件，其他：___________________________随访医师： 联系：随访时患者生存状态□生存身高：_______cm 体重：_____ kg BMI：______kg/m 2(自动生成 ) 患者联系方式是否改变：□否 □是， （新通讯地址: 省市区 市/地区（区/县） 街道/ 村号 住宅□□□□-□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□）日常就诊场所（多选）：□三级医院□二级医院□ 社区医院□其他主要危险因素（多选）：□脑卒中（□首发□再发）□ 短暂脑缺血发作 □高血压 □血脂异常 □糖尿病 □心房颤动 □吸烟 □明显超重或肥胖□缺乏运动 □卒中家族史 □冠心病 □颈动脉狭窄□死亡死亡时间：□□□□年□□月□□日死亡地点（单选）：□医院病房 □急诊室 □家中、工作地点或赴医院途中□不详死亡原因（多选）：□脑卒中 □心血管病 □恶性肿瘤 □呼吸系统疾病 □损伤和中毒 □其他死亡原因 其他死因： ______________根本死因： ______________注：若死亡原因中选择了 其他死亡原因，则其他死因必填 复发时间：□□□□年□□月治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________出院诊断：□心源性脑梗死□非心源性脑梗死 □脑出血 □蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□ 不详影像学检查：□脑部 CT □脑部 MRI □其他 接受肢体康复治疗：是/否接受康复治疗地点:□三级医院□ 二级医院□社区医院□家里□其他场所其他康复治疗地点_________________________注：如果治疗地点选项了其他场所，则其他康复治疗地点必填□是 □否因心脏病住院或急诊入院次数：□ 1 次 □2 次 □≥3 次因心脏病第一次入院情况 入院时间：□□□□年□□月治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________心脏病类型：□ ST 段抬高型心肌梗死 □非 ST 段抬高型心肌梗死 □不稳定型心绞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常，具体类型:_________________因心脏病第二次入院情况 入院时间：□□□□年□□月治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________心脏病类型：□ ST 段抬高型心肌梗死 □非 ST 段抬高型心肌梗死 □不稳定型心绞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常，具体类型:_________________因心脏病第三次入院情况 入院时间：□□□□年□□月治疗方式：□急诊住院 □门诊住院 □急诊观察 □其他医疗机构转诊入院□门急诊治疗 □其他诊疗方式，详述____________________________________心脏病类型：□ ST 段抬高型心肌梗死 □非 ST 段抬高型心肌梗死 □不稳定型心绞痛 □心力衰竭 □其他 □心律失常，具体类型:_________________后遗症运动障碍：□有 □无 感觉障碍：□有 □无 吞咽障碍：□有 □无语言障碍：□有 □无 认知障碍：□有 □无 其它：_______________________新增疾病房 颤：□有 □无 糖尿病：□有（□接受降糖治疗 □未接受降糖治疗） □无高血压：□有（□接受降压治疗 □未接受降压治疗）□无血脂异常：□有（□接受调脂治疗 □未接受调脂治疗）□无卒中后痴呆 □有 □无 卒中后抑郁 □有 □无 卒中后癫痫 □有 □无注：以上各项均必选随访血压信息检查时间： □□□□年□□月□□日是否有高血压病史： □有 □无测量频率： □>=3 次/周 □1-2 次/周 □1-2 次/月 □不规律测量 □未测本次随访时血压（注：左侧血压和右侧血压可选填一个）：左侧 收缩压□□□mmHg/舒张压□□□mmHg右侧 收缩压□□□mmHg/舒张压□□□mmHg平时血压水平：（注：左侧血压和右侧血压可选填一个）左侧：□SBP＜140 和 DBP=3 次/周 □1-2 次/周 □1-2 次/月 □不规律测量 □未测最近一次测量值： 空腹血糖： □□.□mmol/L 时间：□□□□年□□月□□日 标识：□↑/□正常/ □↓糖化血红蛋白：□□.□% 时间： □□□□年□□月□□日 标识：□↑/□正常/□↓餐后 2 小时血糖： □□.□mmol/L空腹血糖的测量频率： □>=3 次/周 □ 1-2 次/周□1-2 次/月 □不规律测量 □未测平时血糖测量值： 空腹：□<6.1mmol/L □≥6.1mmol/L □未测糖化血红蛋白：□<6.5% □≥6.5% □未测是否使用降糖药：(药物种类必须至少选择一项)□ 是 □否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）□瑞格列奈 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□格列奈类□那格列奈　 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□阿卡波糖 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□α-糖苷酶抑制剂类□伏格列波糖 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□二甲双胍 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□苯乙双胍 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□双胍类□丁二胍 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□吡格列酮 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□格列酮类□罗格列酮 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□胰岛素 □胰岛素 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□格列本脲 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□格列吡嗪 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□磺脲类□格列齐特 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□其他 其他药物详情：_________________使用降糖药的频率： □每天服 □1-6 次/周 □ 1-3 次/月 □不服或偶服随访血脂信息检查时间： □□□□年□□月□□日是否有血脂异常病史： □有 □无最近一次测量值：测量时间：□□□□年□□月□□日TG： □□□ . □□mmol/L □↑/□正常/□↓TCHO：□□□. □□mmol/L □↑/□正常/□↓LDL-C：□□□. □□mmol/L □↑/□正常/□↓HDL-C：□□□. □□mmol/L □↑/ □正常/□↓是否服用降脂药：(药物种类必须至少选择一项)□是 □否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）□阿托伐他汀 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□瑞舒伐他汀　 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□辛伐他汀 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□普伐他汀 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□氟伐他汀 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□他汀类□洛伐他汀 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□非诺贝特 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□吉非贝齐 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□苯扎贝特 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□贝特类□氯贝特 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□烟酸 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□氧甲吡嗪 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□烟酸类□阿西莫司 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□橡胶种子油 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□月见草子 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□水飞蓟种子油 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□树脂类□海鱼油制剂 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□胆固醇吸收抑制剂 □依折麦布 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□其他 其他药物详情：_________________服用降脂药的频率： □每天服 □1-6 次/周 □ 1-3 次/月 □不服或偶服随访用药及其他信息表检查时间： □□□□年□□月□□日是否服用抗血小板药：(药物种类必须至少选择一项)□是 □否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林 剂量：___/___ 用法：____ 次/天ADP 受体拮抗剂 氯吡格雷 剂量：___/___ 用法：____ 次/天双嘧达莫 剂量：___/___ 用法：____ 次/天抑制血小板磷酸二酯酶西洛他唑 剂量：___/___ 用法：____ 次/天其他 其他药物详情：_________________ 服用抗血小板药频率： □每天服 □1-6 次/周 □ 1-3 次/月 □不服或偶服是否服用华法林： □是 □否是否监测 INR: □是(数值：_____________) □否是否服用抗凝药物：(药物种类必须至少选择一项)□是 □否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）□维生素 K 拮抗剂 □华法林 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□普通肝素 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□水蛭素 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□增加抗凝血酶活性□低分子肝素 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□凝血因子抑制剂 □达比加群 剂量：___/___ 用法：____ 次/天□其他 其他药物详情：_________________抗凝药物服用频率： □每天服 □1-6 次/周 □ 1-3 次/月 □不服或偶服同型半胱氨酸 HCY _____μmol/L □↑/□正常/□↓是否服用降同型半胱氨酸药物： □是 □否商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）□叶酸。