输卵管性不孕与辅助生殖.ppt

单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,输卵管性不孕与辅助生殖,摘 要,输卵管性不孕概述,1,输卵管性不孕诊断方法,2,输卵管性不孕决策,3,经验分享,/总结,4,不孕症的定义,凡未避孕、有正常性生活，同居,1,年或以上未妊娠者,原发不孕是指不曾有过妊娠,继发不孕曾有过妊娠，而后未避孕连续,1,年不孕者,不孕原因,输卵管因素占3040%,排卵障碍占2040%,双方因素,20%,男方因素,30%,不明原因性不孕1020%,约占女性不孕的,1/3,，是,IVF,的主要指征，,近年来发病率呈上升趋势,其中输卵管积水引起的不孕占输卵管性不孕的,10,30,输卵管性不孕,输卵管的检查方式,子宫输卵管碘油造影,2,B,超下子宫输卵管造影,4,输卵管通水,1,宫腹腔镜,5,B,超,3,输卵管通水,通水通畅,渗入肌层输卵管伞部却无液体流出,你的通水液流向何方,通水者的感觉是通畅,.,盲目通液是有害的,近端阻塞假阳性率,30-50%,子宫输卵管碘油造影,子宫输卵管四维超声造影,宫腔镜的局限,子宫直肠凹封闭,无法进行检查,宫腔镜插管疏通的局限,宫腹腔镜联合导丝输卵管吻合,取长补短,腹腔镜下输卵管通液术,输卵管性不孕决策,输卵管积水,IVF,前预处理,输卵管积水,在,IVF,前,需行预处理,1994,年,Anderson,第一次大样本量地回顾性研究发现，输卵管积水患者的种植率、妊娠率、活产率均显著降低，而早期流产率增加一倍。

随后的大量研究亦得出,同样结论,(Bontis and Theodoridis,2006,；,Andersen and Yue et al.,1994),输卵管积水影响,IVF,妊娠结局机理,子宫内膜容受性的影响,1,子宫内膜及内膜下血流的影响,2,输卵管积水的胚胎毒性作用,3,卵巢功能的影响,4,机械性冲刷作用及子宫内膜炎症反应,精子运动的影响,5,6,IVF,前输卵管积水的预处理,输卵管伞端造口术,1,输卵管切除术,2,输卵管近端结扎或离断及远端造口术,3,阴道超声引导下输卵管积水抽吸术,4,5,宫腔镜下输卵管近端闭塞术,腹腔镜下输卵管伞端成形术,1,输卵管伞端造口术,对输卵管积水不严重者,主张尽量保留输卵管,尽可能恢复其功能,在腹腔镜或剖腹显微手术下行输卵管伞端或壶腹部造口术，引流输卵管积水,减少对宫腔的干扰,术后期待自然妊娠或行,IVF,助孕；,但缺点是有较高的异位妊娠率，同时，部分输卵管积水患者会复发因此，有学者提出只有输卵管粘膜功能正常时行输卵管造口术才会带来满意的妊娠结局对积水有,3,厘米以上主张切除输卵管输卵管伞端造口术,Taylor and Berkowitz et al.,2001,；,Palagiano,2005,多项回顾性及前瞻性研究表明，此法可改善子宫内膜容受性，去除对胚胎早期发育潜能的抑制作用，从而提高,IVF-ET,的成功率，降低异位妊娠率和流产率。

但由于输卵管、卵巢的血管及神经供应的解剖学关系，手术对卵巢功能可能存在危险性，有学者认为切除输卵管后减少了卵巢的血流和窦卵泡数,建议切除积水输卵管应慎重考虑输卵管切除术,Strandell and Lindhard et al.,1999;Sabatini and Davis,2005,；,Hammadieh and Afnan et al.,2004,；,Chan and Ng et al.,2003,Srandell,等认为，行预防性输卵管切除术对患者卵巢反应性无损害，双侧输卵管切除术后卵子数，受精卵的卵裂和胚胎的形态学评分都不受影响Gelbaya,等发现，预防性输卵管切除术对卵巢的储备功能有负面影响，但不影响最终的妊娠率Strandell and Lindhard et al.,2001,；,Gelbaya and Nardo et al.,2006,）,输卵管切除术,输卵管近端结扎或离断，远端造口，引流输卵管积水，同时避免积水回流到宫腔Surrey,等报道，对盆腔严重粘连患者行输卵管近端结扎术与腹腔镜下输卵管切除术患者在,IVF,周期中具有相似的妊娠结局Bulent,及,Rosenfield,等也提出结扎输卵管不改变卵巢激素水平以及卵巢动脉血流速率。

Surrey and Schoolcraft,2001,；,Bulent and Noyan et al.,2001,；,Rosenfield and Stones et al.,2005,输卵管近端结扎或离断及远端造口术,输卵管近端结扎或离断及远端造口术,Kontoravdis,等研究了,115,名单侧或双侧输卵管积水的患者行腹腔镜下手术预处理的,IVF,妊娠结局，得出输卵管近端结扎组相对未干预组有更高的植入率，临床妊娠率和,20,周的持续妊娠率，同时，各观察指标均与输卵管切除组相似Johnson,等报道，,IVF,周期前行输卵管积水预处理，输卵管近端阻断术可增加临床妊娠率，并与腹腔镜下输卵管切除术患者有相似的妊娠结局Kontoravdis and Makrakis et al.,2006,；,Johnson N,，,van Voorst S,，,2010,优点是操作简单，对病人损伤小，费用低廉，缺点是抽吸后积水很快再次出现，不能有效的改善妊娠结局有研究显示，抽吸积水后,3,天输卵管很快充满积水Hinckley,等,2003,年报道两例输卵管积水患者，于移植日超声影像发现宫腔积水，在行积水抽吸后一个小时再发积水，提示在,COH,中发生的输卵管积水，单纯依靠穿刺抽吸可能达不到预期的效果。

而李晓红等认为，与,B,超引导下输卵管积水抽吸术比较，,IVF-ET,前输卵管积水行手术处理效果更,Johnson,等比较了,IVF,周期中超声引导下输卵管穿刺抽吸术与未处理积水的患者的临床妊娠率，无统计学差异Bloechle and Schreiner et al.,1997,；,Hinckley and Milki,2003,李晓虹与李予等,2007,；,Johnson N,，,van Voorst S,，,阴道超声引导输卵管积水抽吸术,阴道超声引导输卵管积水抽吸术,(Smith,2010),宫腔镜下闭塞输卵管近端,Rosenfield,等研究宫腔镜辅助下微栓子置入输卵管近端阻塞输卵管积水，术中、术后无并发症，并且明显改善,IVF,结局，提出宫腔镜微栓子置入近端输卵管闭塞术是输卵管积水患者行,IVF,前预处理可选的治疗方法之一Mijatovic,等在研究,IVF,前用,Essure,宫腔镜下闭塞近端输卵管，经一次,IVF,或冷冻移植周期后，,40%,的患者获得了,20,周的妊娠，其中,20%,的患者活产单纯宫腔镜下输卵管近端闭塞是否会使得输卵管积水因无法引流而加重，并发生输卵管扭转，仍需进一步研究。

Rosenfield and Stones et al.,2005,；,Mijatovic and Veersema et al,2010,；,LaCombe and Ginsburg,2003),宫腔镜下输卵管近端闭塞术,经验分享,2011,年我院生殖中心将输卵管功能评分应用于,IUI,治疗中IUI,的周期妊娠率较前提高了,10.02%,，有统计学意义原因：排除了因输卵管因素而行的,IUI,治疗LF(3-4,分）可监测排卵,+,指导受孕或,IUI,治疗,LF,（,2,分）可监测排卵,+,指导受孕半年，若仍未孕，考虑行,IVF-ET,治疗,LF,（,0-1,分）可考虑直接行,IVF,治疗,输卵管功能评分,根据输卵管评分指导助孕方式，,减少了异位妊娠的发生，,明显提高了,IUI,妊娠率输卵管功能评分（,LF,）,输卵管评分,伞端结构,粘连程度,通畅程度,功能正常（,4,分）,正常,无粘连，活动不受限,通畅,轻度功能受损（,3,分）,正常,粘连可分离,通畅或加压后通畅,中度功能受损（,2,分）,分离粘连后伞端结构正常,粘连重，可分离,通畅或加压后通畅,重度功能受损（,1,分）,结构消失,粘连重,不通，开窗后通畅,功能丧失（,0,分）,-,-,不通,结合,Boer,等,1986,年提出的影响输卵管预后的五个因素及国内外相关文献，可将积水的输卵管进行如下状态分期：,国外经验输卵管状态分期,分期,周围粘连,输卵管直径,输卵管伞端,肌层纤维化,I,期,无,30mm,包埋，分离后见结构缺失,30mm,无或包埋，分离后见结构缺失,l,2,或完全消失,重度,(Boer-Meisel and Te et al.,1986,；,Bontis and Dinas,2000,；,Dyer and Tregoning,2000,；黄晋琰,2007),IVF,前输卵管积水的预处理决策,1,2,3,4,分期在,I,、,II,期，可行输卵管造口术；分期,期以上，,应选择切除术；单纯输卵管积水，近端结扎或离断远端造口术。

患者拒绝手术，或多次手术后积水复发，可考虑行阴道超声引导下输卵管积水抽吸术并结合抗生素治疗首先对输卵管功能，输卵管腔内壁结构及其破坏程度、输卵管周围粘连及其矫治可行性、有无合并症等应行精确的评价有进行辅助生育技术治疗的意愿，可适当放宽输卵管离断和切除术的指证；如患者无进行辅助生育技术治疗的意愿，则行输卵管造口术，要严密监测异位妊娠综上所述，输卵管积水可通过多方面影响,IVF,结局，对于输卵管积水的患者，应尽早采用适当的方法进行处理，以免病情进一步发展研究证实在,IVF,前对输卵管积水进行预处理可提高妊娠率明显改善妊娠结局，但目前就选择何种方式尚有争议临床工作中究竟采用哪一种方法，均应在病人充分知情的条件下，综合考虑各方面因素从而作出最佳选择。