代谢性酸中毒.docx

代谢性酸中毒 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）系因体内酸性物质积聚或产生过多，或HC03-丢失过多所致是外科临床中酸碱平衡失调最常用的类型病因】 1.代谢产酸增多 是代谢性酸中毒最重要的因素常用的有2种状况：①乳酸酸中毒见于多种因素引起的缺血缺氧或组织低灌注时，因无氧酵解增强而引起乳酸增长常用于严重的损伤、感染、高热或休克等；②酮症酸中毒：糖尿病或严重饥饿状态下，因脂肪分解代谢加速，形或过多的酮体而引起 2、碱性物质丢失过多 见于腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等导致大量碱性消化液丧失，导致HCO3-排出过多 3.肾功能不全 见于急慢性肾功能不全、肾小管性酸中毒或应用肾毒性药物(如碳酸酐酶克制剂)而影响H'的排出或HC03-的重吸取病理生理】 代谢性酸中毒时体内HC03-减少，HC03-相对增长，机体通过下列代偿性调节，使之重新达到平衡 1.血液缓冲系统的调节 细胞外液中增多的H+可迅速被体内的HC03-,所缓冲,使HC03,不断被消耗,反映过程中产生的CO2由肺排出 2.肺的代偿调节 H+浓度升高可刺激颈动脉体和积极脉体化学感受器,反射性引起呼吸中枢兴奋,体现为呼吸加快加深,加速CO2,排出,减少动脉血Paco2,,维持HC03-,/H2CO3,的比值重新接近正常范畴。

呼吸的代偿反映非常迅速,一般酸中毒10分钟后就浮现呼吸增强,30分钟后即达代偿,12~24小时达代偿高峰 3.肾的代偿调节 肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增长,增进H+的排出及NH4,的生成,两者形成NH4+后排出此外,NaHC03,重吸取亦增长肾的代偿作用较慢,一般3~5日才干达高峰 4.细胞的代偿调节 代谢性酸中毒时,细胞外液中过多的H+进入细胞内,与细胞内的缓冲物质结合随着H+的移入,K+移出以维持细胞内外的电平衡,故代谢性酸中毒时常伴有高钾血症临床体现】 轻者症状常被原发疾病掩盖,重者症状明显 1.呼吸代偿体现 典型的症状为代偿性呼吸加深加快,呼吸频率可高达40~50次/分酮症酸中毒时呼出的气体有酮味 2.中枢神经系统体现 中枢神经系统呈克制状态,体现为疲乏,嗜睡,感觉迟钝或烦躁不安严重者可神志不清,昏迷,伴对称性肌张力削弱,腱反射削弱或消失 3.心血管系统体现 病人面色潮红,心率加快,血压偏低由于代谢性酸中毒可影响心收缩力和周边血管对儿茶酚胺的敏感性,病人易发生休克,心律不齐和急性肾功能不全,一旦发生很难纠正 【辅助检告】 1.动脉血气分析 ①代偿期：血液pH在正常范畴，HC03-剩余碱(BE)和PaCO2,有一定限度减少②失代偿期血液pH〈7.35,HC03-，-明显下降，PaCO2，正常或代偿性减少。

2.血清电解质 血清钾浓度升高解决原则】 1.积极解决原发疾病，消除病因 2.逐渐纠正代谢性酸中毒 （1）轻度代谢性酸中毒(血浆HC03- 16～18mmo1/L)经消除病因和合适补液后可自行纠正，常无需碱剂治疗 （2）重症代谢性酸中毒(血浆HC03-〈15mmo1/L)在补液的同步应用碱剂治疗 3.维持Ca2+ 、K+平衡护理评估】 1.健康史 理解与否有引起代谢性酸中毒的疾病或诱因存在 2.身体状况 （1）症状与体征：重要评估国呼吸有无加深加快、呼气时与否有酮味圆心血管系统体既有无心率加快、血压减少、心律失常等；圆神经系统体既有无疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、意识模糊或昏迷等 （2）辅助检查理解动脉血气分析成果及血清电解质水平等 3.心理社会状况 评估病人及家属对疾病的认知限度和心理反映常用护理诊断/问题) 1.低效性呼吸型态 与代谢性酸中毒所致的呼吸深快有关 2.潜在并发症： 高钾血症、代谢性碱中毒护理目的】 1、病人呼吸频率及节律恢复正常 2.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和控制。

护理措施) 1.病情观测 加强对病人生命体征、动脉血气分析、血清电解质等指标的监测，及时发现高钾血症、代谢性碱中毒等并发症，及时告知医师并配合治疗 2.用药护理 （1）补充碱剂 1）种类常用5%碳酸氢钠溶液，乳酸钠也可用于治疗代谢性酸中毒，但肝功能不良或乳酸酸中毒时不适宜使用 2）用量一般主张在动脉血气分析监测下根据病人的HC03-，-分次补碱，补碱量宜小不适宜大，初次剂量100～250ml 3）速度5%碳酸氢钠溶液为高渗性液体，静脉输注速度不适宜过快，以免导致高钠血症和血浆渗入压升高 4）避免药液渗漏周边静脉输注时若局部浮现疼痛、肿胀，应立即更换注射部位，局部用50%硫酸镁溶液进行湿热敷，以免引起局部软组织坏死 （2）补钙和补钾：①代谢性酸中毒时血Ca2+增多，酸中毒纠正后Ca2+减少，可因低钙血症引起手足抽搐、惊厥和神志变化，应及时静脉补充葡萄糖酸钙②过快纠正酸中毒时大量K+从细胞外又移回至细胞内，易引起低钾血症，应注意合适补钾 3.口腔护理 指引病人养成良好的卫生习惯，用漱口液清洁口腔，避免口腔黏膜干燥、损伤护理评价】 通过治疗及护理，病人与否：①呼吸次数及节律恢复正常。

②并发症得到有效避免，或得到及时发现和解决二、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒(mecbolic alkalosis)系因体内H+丢失或HC0 3-增多所致病因】 1.H+丢失过多 涉及: ①经胃丢失:如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐、长时间胃肠减压等可使大量的H+、Cl-丢失，是外科病人发生代谢性碱中毒最常用的因素；②经肾丢失如长期应用袢利尿药(如呋塞米)或噻嗪类利尿药时可克制肾近曲小管对Na+和Cl-的重吸取，引起低氯性碱中毒 2.碱性物质摄人过多 如长期服用碱性药物、治疗代谢性酸中毒时静脉注射过多碳酸氢钠及大量输注库存血时 3.低钾性碱中毒 低钾血症时细胞内液中的K+向细胞外液转移，而细胞外液中的H+向细胞内转移；同步肾小管上皮细胞Na+-K+互换减少，Na+-H+互换增长，血H+下降，病人浮现反常性酸性尿，更加重了碱中毒病理生理】 1.肺的代偿调节 代谢性碱中毒时血浆H+浓度下降，呼吸中枢呈克制状态，呼吸变浅变慢，使CO2,排出减少，PaCO2,升高，维持HCO3-/H3CO2的比值接近正常范畴 2.肾的代偿调节 肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性减少，使H+排出和NH3,生成均减少，同步HC0 3-重吸取亦减少，从而使血浆HC0 3-减少。

3.细胞的代偿调节代谢性碱中毒时细胞外液的H+浓度减少，细胞内液中的H+逸出以进行代偿作为互换，细胞外的K+进入细胞内而使得细胞外液的K+浓度减少，故碱中毒常伴有低钾血症临床体现」 轻者常无明显体现，有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等严重者可因脑代谢障碍而发生昏迷可伴有低钾血症和缺水的体现辅助检查】 1.动脉血气分析 ①代偿期血液pH在正常范畴，HC0 3-、BE有一定限度增高；②失代偿期血液pH〉7.35 HC0 3-明显增高，PaCO2正常或代偿性增高 2.血清电解质 可伴血清钾、氯减少解决原则) 1.治疗原发疾病 代谢性碱中毒的治疗核心在于治疗原发疾病，解除病因对胃液丢矫导致的代谢性碱中毒，可输入等渗盐水或葡萄糖盐水 2.纠正低钾血症 代谢性碱中毒几乎都伴有低钾血症，故需同步补钾，但应在病人尿量不小于40ml/h后开始 3.应用酸性药物 严重代谢性碱中毒者(pH〉7.65，血浆HC0 3-为45～50m mol/L)，可应用稀释的盐酸溶液(0.1～0.2mol/L)尽快中和细胞外液中过多的HC0 3-。

护理措施】 1.病情观测 定期监测病人的生命体征、意识状况、动脉血气分析及血清电解质等及时发现低钾血症、低钙血症等并发症，遵医嘱对的补充钾或钙 2.用药护理 (l)配制措施将1mol/L盐酸150ml溶入1000ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，配备成稀释盐酸溶液(浓度为0.15ol/L). (2)输注途径:稀释盐酸溶液应经中心静脉导管输注,严禁经周边静脉输入,以防渗漏导致皮下组织坏死 (3)输注速度:不适宜过快,应缓慢滴入(25~50m/h),每4~6小时反复监测动脉血气分析及血清电解质,根据检查成果调节输注速度,以逐渐纠正碱中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)系指因肺泡通气及换气功能削弱,不能充足排出体内生成的CO2致血液中PaCO3增高引起的高碳酸血症病因】 凡能引起肺泡通气功能局限性的疾病均可导致呼吸性酸中毒,常用病因有: ①呼吸中枢克制或呼吸肌麻痹:如全身麻醉过深,镇定剂过量,颅脑损伤,重症肌无力,重度低血钾等; ②呼吸道阻塞或肺部疾病:如喉头痉李和水肿,支气管异物,急性肺水肿,慢性阻塞性肺部疾病,肺炎等; ③胸部活动受限:如严重胸壁损伤,严重气胸,胸腔积液等; ④呼吸机管理不当。

病理生理】 1.血液缓冲系统的代偿调节 血液中的H2CO3,与Na2HPO4,结合,生成NaHCO3,和NaH2PO4,后者从尿液排出,使血液中的H2CO3减少,HCO3-,增多,但此代偿能力较弱 2.肾的代偿调节 肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增长,促使肾小管排出H+和NH4+增长,同步NaHCO3,的重吸取亦增长,此代偿过程较慢 3.细胞的代偿调节 是急性呼吸性酸中毒时重要的代偿方式,呼吸性酸中毒往往伴有高钾血症.【临床体现】 病人体现为胸闷,气促,呼吸困难,发绀等严重者可伴血压下降,谊妄,昏迷等因Co,潴留引起脑血管扩张,颅内压增高,病人可浮现持续性头痛严重脑缺氧可致脑水肿,脑疝,甚至呼吸骤停严重呼吸性酸中造所致的高钾血症可导致心搏骤停慢性呼吸性酸中港的临床体现常被原发疾病所掩盖,只有严重的Co2,滞留时才浮现上述症状辅助检查】 动脉血气分析显示血液pH减少,PaCO2,明显增高,HCO3-,正常或代偿性增高解决原则】积极治疗原发疾病,改善通气功能,解除呼吸道梗阻,必要时行气管插管或气管切开并使用呼吸机辅助呼吸护理措施】 1.病情观测 持续监测呼吸频率,深度和呼吸肌运动状况以评估呼吸困难的限度,定期监测生命体征、动脉血气分析、血清电解质等。

2.改善通气 解除呼吸道梗阻，增进排痰，控制感染，扩张小支气管协助医师进行气管插管或气管切开，做好相应护理；呼吸机辅助通气者，注意调节呼吸机的各项参数，严格执行呼吸机制使用的护理常规 3.持续给氧 予以低流量持续给氧，注意浓度不适宜过高，以免削弱呼吸中枢对缺氧的敏感性而导致呼吸克制四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)是指因肺泡通气过度、体内CO2排出过多，致HCO3-减少而引起的低碳酸血症病因】 凡能引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒常用的病因有癔症、高热、中枢神经系统疾病、疼。