中医院二甲复审.docx

二级中医医院评审标准及分等标准和评审核心指（2018 版）第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施第一章队伍建设中医医院人员配备合理，符合国家有关规定制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训第三章临床科室建设按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同四、住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能 力，建立双向转诊机制。

六、 加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务七、 开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进八、 合理配置、应用中医诊疗设备九、 积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂 沖药饮片和中成药使用达到要求第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定 要求二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗 效的具体措施.确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐 年增加四、 住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主充分利用中医技术方法，提高 常见病、多发病的诊疗能力五、 开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进六、 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术 继承人七、积极应用中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂第五章中药药事管理一、 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构 内使用的中药。

二、 中药房设置达到《医院中药房基本标准》三、 医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实五、加强医疗机构中药制剂管理六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推 广使用.七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 •第六章中医护理一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确二、 加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理三、 积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导四、 积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升五、 开展中医护理质量评价，并持续改进第七章文化建设―、医院重视中医药文化建设二、 医院价值观念体系体现中医药文化三、 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化四、 加强医患沟通，构建和谐医患关系五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设第八章 治未病服务一、医院为发展治未病服务提供支撑二、治未病科功能定位准确三、 治未病科基本条件满足业务需求四、 按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教,为下级医院提供技术指导第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务（一） 坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务二） 医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求 ，保持 适度规模，医院编制及实有床位数均》80张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、 设施符合二级中医医院基本标准二、 医院服务（一） 医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院 日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假曰门诊.（二） 急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治三） 维护患者合法权益，加强投诉管理四） 为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务五） 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁 烟的决定》三、 应急管理（一） 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关 法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督 检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

二） 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管 理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和 突发公共卫生事件防控工作.（三） 有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管 理的机制四） 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善 各类应急预案，提高快速反应能力•（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 .四、临床教学及科研（一） 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构） 中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障.（二） 承担医学院校医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师培养任务三） 开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及 资金支持四） 有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发 病相关临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施第二章患者安全一、 确立查对制度，识别患者身份二、 确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .三、 确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、 有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件五、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生六、 有医院感染风险防范机制，保障患者安全第三章医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一） 建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相 关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责 任人,切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能二） 合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理 活动过程，为院长决策提供支持三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施 .医 疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、 考核和评价医疗质量管理工作.（四） 建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质 量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协 调机制五） 科室负责人为科室质量与安全第一责任人科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理（一） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效•（二） 有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法 .不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术三） 制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施对新开展医疗 技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低 医疗技术风险三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1. 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》 ，服务项 目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务2 .有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录3 .由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4. 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度5 .实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床 医师提供合理使用实验室信息的服务6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制二）医学影像质量管理1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规 定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24小时急诊影像服务。

2 .建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实 行质量控制，定期进行图像质量评价3 .提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病 例随访与反馈制度.4. 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护 等相关制度，遵照实施并记录四、其他科室质量管理（一） 手术治疗管理1 .制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理手 术医师对授权知晓率100%2 .实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理 的相关制度，并记录在病历中•3 .医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全4. 有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范 •5. 手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应 做病理学检查，明确术后诊断二） 麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范2 .实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中3. 履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）4•执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中（三）感染性疾病管理1 .执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染 管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2 .感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家 组3 .根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与 防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物4. 开展对传染病的监测和报告管理工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作并按照规定进行网络直报5 .定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教 育、咨询四）输血管理与持续改进1.具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为.2 .加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学。