临终护理学.docx

临终护理概述一、濒死与死亡的定义（一）濒死的定义濒死即临终指病人已经接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结因此濒死是生命活动的最后阶段二）死亡的定义死亡是指个体的生命功能的永久终止二、死亡标准（一）传统死亡标准将心跳、呼吸停止作为判断死亡的标准已经沿袭数千年二）脑死亡标准目前医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征1968 年美国哈佛大学提出的脑死亡标准是：1.无感受性及反应性2.无运动、无呼吸3.无反射4.脑电波平坦上述标准 24 小时内反复复查无改变，并排除体温低于 32℃及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断三、死亡过程的分期死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期：（一）濒死期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。

此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期二）临床死亡期临床死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动此期一般持续 5～6 分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达 1 小时或更久三）生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸体现象，即尸体腐败等1.尸冷是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低称尸冷死亡后尸体温度下降的规律是：一般死后 10 小时内尸温下降速度约为每小时 1℃，10 小时后为每小时 0.5℃，大约 24小时左右，尸温与环境温度相同2.尸斑死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑尸斑出现时间是死亡后 2～4 小时。

若病人死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，以防脸部出现尸斑而颜色改变3.尸僵尸体肌肉僵硬，并使关节固定称为尸僵形成机制主要是死亡后肌肉中三磷酸腺苷，即ATP 不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬尸僵一般在死后 1～3 小时开始出现，4～6 小时展到全身，12～16 小时展至高峰，24 小时尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称尸僵缓解4.尸体腐败死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和糖类因腐败细菌的作用而分解的过程称为尸体腐败一般在死亡 24小时后出现死者生前存在于口腔、呼吸道、消化道等部位的各种细菌，可在死亡后在尸体内大量生长繁殖，体外细菌也可侵入人体繁殖，尸体成为腐败细菌生长繁殖的场所尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等尸臭是肠道内有机物分解从口、鼻、肛门溢出的腐败气体尸绿是尸体腐败时出现的色斑，一般在死后 24 小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及全身临终关怀一、临终关怀的概念关怀又称善终服务：安宁照顾、安息所等临终关怀是向临终病人及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

二、临终关怀的发展现代临终关怀创建于 20 世纪 60 年代，创始人桑得斯博士1976 年在英国创办了世界第一所“圣克里斯多弗临终关怀医院”被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”从此以后美国、法国、日本加拿大等60多个国家相继出现临终关怀服务1988 年 7 月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年 10 月上海诞生了中国第一家临终关怀医院——南汇护理院这些都标志着我国已跻身于世界临终关怀研究与实践的行列以后，沈阳、北京、南京等多省都相继开展临终关怀服务，建立临终关怀机构三、临终关怀的研究对象临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以探讨临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料，减轻病人家属精神压力为研究对象：是与医学、护理学、社会学、心理学、伦理学、卫生经济学、政策学、法学等多种学科领域密切相关的新兴边缘学科四、临终关怀的组织形式和理念1.临终关怀的组织形式（1）临终关怀专门机构2）综合性医院内附设临终关怀病房3）居家照料2.临终关怀的理念（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料：临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤，治疗不再生效，生命即将结束者，对这些病人不是通过治疗使其免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临终病人适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。

2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量：临终关怀不以延长生存时间为重点，而以丰富病人有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终病人一个安适、有意义、有尊严、有希望的生活，让病人在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀，享受人生的最后旅途3）尊重临终病人的尊严和权利：临终病人是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态，就仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许病人保留原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保留个人隐私权利、参与医护方案的制订等4）注重临终病人家属的心理支持：在对临终病人全面照料的同时，也提供临终病人家属心理、社会支持，从而获得接受亲人死亡事实的力量，坦然地面对死亡使病人家属既为病人生前提供服务，叉为其死后提供居丧服务临终病人的护理一、临终病人生理变化及护理（一）评估1.感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退、到视力消失眼睑干燥，分泌物增多，瞳孔放大，听觉常常是人体最后消失的一个感觉意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等2.肌肉张力丧失 表现为尿、便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，脸部外观改变呈希氏面容，即：面肌稍瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁、下颌下垂、嘴微张等。

3.胃肠道蠕动逐渐减弱 表现为食欲减退，腹胀、恶心、呕吐、便秘、脱水、口干等4.循环能力减退 表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱、不规则或测不出，血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失5.呼吸功能减退 表现为呼吸频率由快变慢，呼吸深度由深变浅，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止可出现痰鸣音及鼾声呼吸6.疼痛 表现为烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或减慢，不寻常的姿势，疼痛面容如：五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙等7.临近死亡的体征各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷通常呼吸先停止，随后心跳停止猝死病人常心跳先停止二）护理措施1.促进病人舒适（1）维持良好、舒适的体位，加强皮肤护理（2）重视口腔护理，晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生2.营养支持（1）主动向病人和家属解释出现消化系统症状的原因，以减少焦虑，取得心理支持2）注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲3）给予流质或半流质等便于病人吞咽的饮食必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养，保证病人营养供给。

4）加强监测，观察病人电解质指标及营养状况3.促进血液循环（1）观察病人生命体征，皮肤色泽和温度2）病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋，但水温不宜超过 50℃3）注意皮肤清洁、干燥4.改善呼吸功能（1）保持室内空气新鲜，定时通风换气2）神志清醒者，采用半卧位以扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息或肺部并发症3）必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅4）视呼吸困难程度给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能5.减轻感觉与知觉刺激（1）提供安静、空气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施、适当的照明的环境，避免因病人视觉模糊产生害怕、恐惧心理，增加安全感2）及时用湿纱布拭去眼部分泌物，病人眼睑不能闭合时可涂金霉素等眼药膏或覆盖凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎3）护理中应防止在病人周围切切私语，以免增加病人的焦虑可采用触摸病人等非语言交流方式，配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独6.减轻疼痛（1）观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间2）协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。

注意观察用药后的反应，把握好用药的阶段，选择适当的剂量和给药方式，达到控制疼痛的目的3）适时采用非药物止痛方法，如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等4）护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈，稳定病人情绪，并适当引导转移注意力以减轻疼痛二、临终病人的心理变化及护理（一）评估当一个个体接近死亡时，其心理反应是复杂的心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历五个心理反应阶段即：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期1.否认期病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真的！”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊这些反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现时的压迫感，有较多的时间来调整自己，面对死亡这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认，而有些人甚至会持续地否认直至死亡2.愤怒期当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平3.协议期病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。

病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗4.忧郁期当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望由他喜爱的人陪伴照顾5.接受期这是临终的最后阶段在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来选择题）（二）护理措施1.否认期（1）护理人员应具有真诚。