初级护师-内科护理学 第五章　泌尿系统疾病病人的护理.doc

初级护师考试　　　　 　　　　 内科护理学 第五章　泌尿系统疾病病人的护理　　常见症状护理　　慢性肾小球肾炎病人的护理　　原发性肾病综合征病人的护理　　肾盂肾炎病人的护理　　肾功能衰竭病人的护理　　 第一节　常见症状护理　　一、常见症状　　（一）肾性水肿可分为两类：　　1.肾炎性水肿：产生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常，从而导致“球-管失衡”，引起水钠潴留，出现水肿多见急、慢性肾炎　　2.肾病性水肿：主要是由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透降低，导致液体从血管内进入组织间隙，而产生水肿常见于肾病综合征　　肾性水肿一般先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，严重者全身水肿，甚至有胸、腹腔积液；肾性水肿多伴有血压增高、蛋白尿及血尿等　　（二）肾性高血压　　仅指肾脏病变引起的血压增高见于急慢性肾炎、尿毒症早期等　　肾性高血压具有原发性高血压一般症状：头痛、头晕、耳鸣、失眠等，也可累及脏器，引起相应病变，如心脏扩大、心力衰竭或发生高血压脑病等高血压发生或加重多是导致肾功能损害重要因素，故应给予积极治疗　　（三）尿量异常　　1.正常成人24小时尿量为1000～2000ml。

　　2.少尿与无尿：24小时尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰竭及血容量不足而导致的肾小球滤过率下降　　3.多尿：每日尿量＞2500ml称为多尿　　4.夜尿增多：夜尿量超过白天尿量或夜尿持续＞750ml，提示肾浓缩功能减退　　（四）蛋白尿　　每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿蛋白尿定性均为阳性，而24小时蛋白定量更可靠蛋白尿时，排出的尿液表面有细小泡沫，且不易消失常见于各种肾小球疾病　　若蛋白尿的发生是由于运动、体位、发热、寒冷等引起称为生理性蛋白尿，蛋白尿较轻，一般每日不超过1g，且持续时间较短，诱因去除后蛋白尿可在短期内消失　　（五）血尿　　新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞＞3个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞数＞50万，均可诊断为镜下血尿尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿血尿发生原因多为肾小球肾炎、肾盂肾炎、结石、肿瘤等　　（六）尿路刺激征　　尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等　　1.尿频：尿意频繁而尿量不多　　2.尿急：一有尿意就急不可待要排尿　　3.尿痛：排尿时膀胱区和尿道感到挛缩样疼痛或烧灼感。

　　尿路刺激征常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等　　（七）肾区疼痛及肾绞痛　　1.肾区疼痛：多见于急、慢性肾脏疾病，常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致　　2.肾绞痛：多由输尿管结石、血块等移行所致表现为病侧突然发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克　　　　　　二、护理　　（一）肾性水肿护理措施　　（1）休息：严重水肿者应以卧床休息为主　　（2）饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入　　（3）用药的护理：遵医嘱使用利尿药、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂等，观察药物的疗效及可能出现的不良反应使用激素和免疫抑制剂时，应特别告知病人及家属不可擅自加量减量甚至停药　　（二）尿路刺激征护理措施　　（1）饮食护理：在无禁忌证的情形下，嘱病人尽量多饮水，勤排尿，以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路的停留时间　　（2）疼痛护理：指导病人进行膀胱区热敷或按摩　　（3）高热护理：体温＞39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温　　（4）药物护理：遵医嘱给予抗生素　　重点总结　　1.正常成人24小时尿量为1000～2000ml。

　　2.少尿与无尿：24小时尿量少于400ml为少尿，若少于100ml为无尿，少尿无尿多见于急、慢性肾衰竭及血容量不足而导致的肾小球滤过率下降　　3.多尿：每日尿量＞2500ml称为多尿　　4.夜尿增多：夜尿量超过白天尿量或夜尿持续＞750ml，提示肾浓缩功能减退　　 第二节　慢性肾小球肾炎病人的护理　　一、病因和发病机制　　大多数慢性肾炎的病因不明，仅少数是急性肾炎发展所致大多数慢性肾炎起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关发病的起始因素是免疫介导炎症，多数病例肾小球内有免疫复合物沉积非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食等　　　　二、临床表现　　1.蛋白尿 是本病必有的表现，尿蛋白量常在1～3g/d　　2.血尿 多为镜下血尿，也出现肉眼血尿及管型尿　　3.水肿 多为眼睑水肿和（或）下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液　　4.高血压 可为轻度，或持续的中度以上的高血压　　5.肾功能损害 呈慢性进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，去除诱因后肾功能可在一定程度上缓解　　6.其他 肾衰竭时病人可出现贫血　　　　三、辅助检查　　1.尿液检查 蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。

　　2.血液检查 肾功能不全的病人可有内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐增高；贫血病人出现血红蛋白下降；部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低　　3.B超检查 双肾可有结构紊乱、缩小等改变　　4.肾活检组织病理学检查 可以确定慢性肾炎的病理类型　　　　四、治疗原则　　1.休息与饮食　　低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退水肿、原发性高血压病人应限制盐＜3g/d　　2.利尿 水肿较明显的病人，可利尿消肿　　（1）氢氯噻嗪、如呋塞米（速尿），长期用药注意电解质紊乱（低钠、低钾）　　（2）螺内酯与氨苯蝶啶，为保钾利尿药　　3.降压　　（1）利尿药 如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药　　（2）血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，及β-受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物另外，还常用钙通道阻滞剂如硝苯地平，及扩血管药如肼苯达嗪　　4.抗血小板药物 长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫、阿司匹林用量是　　【例题】　　患者既往有肾小球肾炎史，病情稳定后上班工作。

近日在单位体检时发现血压升高，来医院复查，证实为慢性肾小球肾炎急性发作为迅速而有效的缓解症状，下列哪项措施最佳　　A.卧床休息　　B.低糖饮食　　C.利尿降压　　D.激素疗法　　E.中医疗法  『正确答案』C『答案解析』患者有高血压的症状，目前最佳的措施是利尿降压　　　　五、护理措施　　1.休息 休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿　　2.控制及预防感染　　（1）遵医嘱给予抗生素，连续使用1～2周　　（2）指导病人避免发生感染措施　　3.用药指导　　（1）指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化　　（2）使用降压药时不宜降压过快、过低　　（3）避免使用损伤肾的药物　　慢性肾小球肾炎重点总结　　1.表现：慢性肾衰竭病人常出现贫血长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底改变　　并发肾功能衰竭　　2.治疗：以防止或延缓肾功能进行性衰退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标　　3.护理措施：饮食护理：慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，宜给予优质动物蛋白　　　　 第三节　原发性肾病综合征病人的护理　　一、病因和发病机制　　肾病综合征按病因分为原发性和继发性。

原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征继发性肾病综合征是指继发于全身系统疾病或先天遗传性疾病，如糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、感染等　　原发性肾病综合征的病因及发病机制至今并未完全清楚，较肯定的是免疫因素　　　　二、临床表现　　原发性肾病综合征一般发病较急，可于短期内发病，少数隐匿起病，典型临床表现如下：　　1.大量蛋白尿　　2.低白蛋白血症　　3.高脂血症　　4.水肿 水肿往往是肾病综合征病人最常见体征严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液　　5.并发症　　（1）感染：是常见的并发症　　（2）血栓及栓塞：多见于肾静脉、下肢静脉，较少见其他静脉及动脉肾静脉血栓形成可使肾病综合征加重　　（3）急性肾衰竭：多见于50岁以上的病人　　（4）其他：长期高脂血症引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症；长期大量蛋白尿可导致严重的负氮平衡和蛋白质营养不良，引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍　　　　三、辅助检查　　1.尿液检查 尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等24小时尿蛋白定量测定＞3.5g　　2.血液检查 血清白蛋白低于30g/L，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高。

　　3.肾功能检查 肾衰竭时血尿素氮、血肌酐升高　　4.肾活检病理检查 可以明确肾小球的病变类型，对指导治疗及明确预后有重要意义　　5.肾B超检查 双肾正常或缩小　　　　四、治疗原则　　1.一般治疗　　（1）休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息　　（2）饮食：蛋白摄入量应为正常入量[1.0g/（kg·d）]的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于30～35kcal/kg多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）　　2.对症治疗　　（1）利尿消肿　　1）噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用　　2）提高血浆胶体渗透压：羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴　　静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿　　（2）减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害常用卡托普利　　3.抑制免疫与炎症反应的治疗　　（1）糖皮质激素首选　　（2）细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制（尤其男性）　　（3）环孢素：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素。

该药价格昂贵且不良反应大（肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等），停药后易复发　　4.并发症防治　　（1）感染：一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素　　（2）血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂，一旦出现血栓或栓塞时应及早溶栓，并配合应用抗凝药　　（3）急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析　　5.中医中药治疗 如雷公藤等　　　　五、护理措施　　1.饮食护理　　（1）蛋白质为高生物效价的优质蛋白　　（2）供给充足的热量　　（3）水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g/d，勿食腌制食品　　（4）水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量准确记录出入量　　（5）及时补充各种维生素及微量元素　　问题：蛋白？热量？水？　　2.。