医院药事质量管理制度（2021版）.docx

XXXX医院药学部药事质量管理制度（2021修订版）01药学部药事质量控制工作制度02药学部药事质量控制管理体系03药学部药事质量控制岗位职责附1小组质控工作文件清单附2小组质控总结整改报告附3药学部质控考核汇总表附4药学部质控飞检记录表药学部质控考核汇总表药学质量平安指标 （根据三甲评审标准）控制标准药品采供门诊西药门诊中药住院药房静配中心1、交接班执行率100%2、库存药品金额（月）周转次数,21—3、药品账物相符率100%—4、特殊/贵重药品日盘率100%—5、近效期药品登记/预警率100%—6、调剂双人复核/双签率100%——7、自查过失（内差）例数（率）08、出门过失（外差）例数（率）B09、药品质量问题例数,0——10、处方/医嘱审核率0———11、静脉用药调配医嘱干预率「—————12、门诊处方点评率F————13、门诊处方合格率F————A周转次数=（月）药品销售金额+[（月初药品库存金额+月末药品库存金额）4-2]E糙脉用药调配医嘱干预率=医师同意修改的不适宜医嘱条目数/同期静配医嘱总条目数X100%B调剂年出门过失率W0.01%.F门诊处方点评率=点评的门诊处方人次数/同期门诊处方总人次数X100%C药品质量问题需填写《药品养护检查记录表》并上报。

门诊处方合格率=合格的门诊处方人次数/同期点评门诊处方总人次数X100%D门急诊处方审核率=收费前审核处方人次数/同期处方总人次数X 100%住院医嘱审核率=调配前审核医嘱条目数/同期医嘱总条目数X100与上月问题整改情况2021年—月共性问题:门诊西药房：门诊中药房：住院药房：静配中心：本月质控问题（下月整改重点）2021年 月共性问题：门诊西药房：门诊中药房：住院药房：静配中心：小组质控员：科室质控员：质控负责人/科主任：检查日期：11/12附4药学部质控飞检记录表（每周一次）——年—月—日（周_）质控工程飞检内容（3+2）基本要求团劳动纪律因应知应会-8S管理 口交接班□应急预案□工作记录药品流通□药品采购□药品验收口药品养护口账物管理□退药/借药口结余药品药品管理口特殊药品口效期药品口拆零药品口局警药品口易混药品口病区药品药品调剂口调配流程口调剂复核口调剂过失/不良事件中药专项口饮片管理口颗粒管理口中药调剂口煎药管理药学服务口处方审核口处方点评□窗口服务口临床沟通注：劳动纪律、应知应会和8s管理为必查工程部门缺陷情况记录人：检查人：12/1201药学部药事质量控制工作制度为加强我院的药事管理工作，推动药事工作的高质量开展，根据相关 法律法规和等级医院评审的相关要求，围绕药品流通质量、药学服务质量 以及合理用药质量等方面，建立符合本院的药事质量控制管理制度，对相 关工作标准的执行情况进行有效的监控和管理。

一、工作目标按照《药品管理法》等法律法规及三级医院评审的要求，围绕医院工 作重点和药事质量指标，履行药事质量控制科的工作职能，保证药品采供 和调剂质量、提高药学服务水平、促进临床合理用药，到达平安、有效、 经济、适用的药事工作目标二、工作要求1、贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律法规，掌握相关政策要求, 努力提高药事质量管理水平2、认真执行医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量 管理制度和药学工作标准，并加以监督实施3、加强各相关岗位规范化管理，对工作人员进行有关药事管理法律法 规、规章制度和合理用药知识的教育和培训，提高药事质量管控意识4、组织开展科室质控工作，催促各部门认真落实岗位责任，严格执行 工作制度、工作标准和操作规范，全面排查工作质量问题与平安隐患5、定期评估药品供应质量，优化药品调剂流程，规范药学服务行为6、重点加强国家集采药品、重点监控药品、高警示药品、易混淆药品、 效期药品、拆零药品、冷链药品及中药调剂等重要环节专项质量管理7、严格落实麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及易制毒药品的规 范化管理与临床用药监管8、评估临床用药风险和药品不良反响、药品损害事件，提供应急处置。

9、监测我院药物使用情况，提出干预和改进措施，促进临床合理用药10、积极配合卫生和药监等部门对医院药事工作的调研、监督和指导 三、工作内容1、由科主任和质控成员员组成质量与平安管理小组，负责质量与平安 管理工作，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作2、建立药事质量监控体系，有制度保证质量监控人员工作的独立性3、对从事质量和平安管理的人员，开展质量管理基本知识和基本技能 培训和考核4、对药事工作有明确的质量与平安控制指标，相关人员知晓本科/室/ 组的质量与平安控制指标要求5、每月对科室质量与平安控制指标开展评价活动，不定期（每周一次） 进行专项质控检查，有工作记录6、每月对病区药学质量与平安进行督导检查，有反响意见7、每月向临床科室通报医院临床用药平安监测结果，提出整改建议8、每季度召开科室质量与平安管理会议，对科室药事质量与平安管理 进行总结和反响，讨论相关问题，提出整改措施，持续改进药事质量9、主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价，有评价体系及效果分析，提高临床科室和患者满意度02药学部药事质量控制管理体系药事质量控制（QC）是由独立于药事工作部门的质量管理部门或人员, 对药事工作的质量进行监督管理，催促日常药事行为自始至终合法合规， 确保药事工作的规范性、标准性、完整性和高效性。

一、药学部药事质量控制管理体系药事质量管理实施“分级质量控制体系”及“内外质控相结合”的模 式，即由内部（药学部组织）一级质控、二级质控和外部（医务部组织） 三级质控构成的分级质控体系，对医院药事质量进行控制1、一级质控：由药学部小组质控员负责各部门小组质控贯穿于整个 日常药事工作，包括药品采供、药品调剂、静脉用药调配、合理用药等部 门的所有工作环节，小组质控员应掌握日常一线药事工作的具体情况，监 督本部门工作制度、工作流程、操作规范、各级人员岗位职责的落实情况, 全面排查和梳理科室质量与平安隐患，发现问题及时科室质控组进行沟通2、二级质控：由药学部科室质控组负责每月对小组质控工作进行检 查，对各部门重点工作环节和质量指标进行专项质控；每周进行一次飞行 检查，对存在的问题及时组织整改3、三级质控：由医务部院级质控员负责院级质控员根据医院工作重 点制定检查计划，对药学部的全面工作或重点工作进行质量督导，并组织 院级质控反响讨论会，与各科室主任和质控员进行沟通对一、二级质控 及院级质控发现的问题进行跟踪并督导整改质控分级质控形式质控内容质控周期质控人员全面质控：《药学质控考核标准》一级质控 小组质控药品采供组、药品调剂组、每月 小组QC静配工作组、合理用药组. 专项质控：《各组专项考核细那么》 药品质量、调剂质量、特殊药品、二级质控 科室质控拆零药品、效期药品、工作记录 每月 科室QC飞行检查：每周一次三级质控院方质控 质控指标、重点质控、整改情况季/月 院级QC二、药学部药事质量控制组织结构药学部药事质量控制科（QC）科室质控组（二级质控：专项质控、飞行检查）质控组长：（科主任）质控副组长：（副主任）质控秘书：（科室质控员）V）小组质控员（一级质控：全面质控）药品采供组：（药库质控员） 药品调剂组：（住院质控员） （门诊质控员） （中药质控员）静配中心组：（静配质控员） 合理用药组：（临药质控员）院方质控（三级质控：重点抽检+质控指标）质控组长：（医务科）质控成员：（院级质控员）03药学部药事质量控制岗位职责在药学部主任和质控负责人的指导下，科室药事质控成员（QC）全面 负责各部门药品流通质量、药学服务质量与合理用药质量等管理工作，对 本科室药事质量进行实时监控，及时发现问题，及时提出整改意见，实现 各环节药事工作科学化、规范化、制度化管理。

一、完善制度根据医院质量与平安管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定并 完善科室质量与平安管理的相关制度、质控标准、考核细那么以及年度计划 二、规范行为贯彻落实药学相关的法律法规及医院各项医疗质量管理规章制度，负 责对科室或部门员工进行医疗质量与平安教育和培训I,提高药学人员的药 事质量管理、平安责任意识以及标准化的药事工作能力三、质控职责1、小组质控（全面质控）：在日常工作中，监督本部门工作制度、工 作流程、操作规范、各级人员岗位职责的落实情况，全面排查和梳理科室 质量与平安隐患，查找质量与平安管理漏洞、薄弱环节每月进行一次小 组质控检查，有规范的工作记录（质控记录、质控总结和质控分析）（附表 1、附表2）,对存在的问题提出整改措施，并将质控情况及时反响给科室质 控组2、科室质控（专项质控）：每月对科室各部门质控活动进行监督，重点检查质控问题的整改情况；每月对各部门质量指标和重点工作环节进行 专项质控（附表3、附表4）,同时每周进行一次飞检，持续改进工作质量 四、质控总结每月对小组全面质控和科室专项质控进行汇总整理，形成质控报告， 上报医院相关职能部门每季度由科室主任/质控负责人主持召开科室质控活动反响会，讨论科 室工作质量状况、存在问题以及改进措施，及时指正违规操作，解决现存 或潜在的问题，并做好质控会议记录。

附1小组质控工作文件（电子版）清单一、小组质控总结（每月）统一命名：2021年xx月xx药房质控总结统一格式：标题微软雅黑小二号字体，正文仿宋小四号字体，单倍行距二、汇总分析文件1、（每月）调剂过失分析（过失率）2、（每月）盘点差异分析（账物相符率）3、（每月）不合理处方分析（审核率/合格率）4、（每月）退药数据分析5、（每月）冷链数据分析6、（每月）中药称量误差/煎药质量分析7、（每季）药库月指标数据汇总分析8、（每季）药品月养护数据汇总分析9、（每季）应急演练（预案+脚本+记录）（另：各类文件的年终汇总分析）《汇总分析》内容要求：数据统计+比照分析+原因分析+整改措施统一格式：标题微软雅黑小二号字体，正文仿宋小四号字体，单倍行距每月各组质控常规上传文件（电子版），包括以上（质控总结+汇总分析） 两大局部小组质控总结与整改报告小组部门:参与人员:质控日期： 年 月 日本月质控指标数据本月质控问题记录上月问题整改情况。