CCU护理记录模板.doc

护理记录模板诊断： 急性心肌梗塞入院当天：患者因胸痛 3 小时入院，入院时患者神志清，被动体位，表情痛苦，四肢湿冷即予对症处理嘱患者卧床休息，床上大小便　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李XX按医嘱做好术前准备，并给予术前宣教 李XX患者主诉胸痛症状减轻，护送患者到介入室 李XX患者安返监护室，右股动脉留有主动脉反搏管接反搏机辅助反搏，反搏管外露长度为 18CM患者主诉胸痛症状缓解嘱其安静休息，右手腕部勿屈曲、旋转并给予饮水 500ML李 XX 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指导患者清淡饮食，避免饱餐并给予饮水 500ML李XX给予留置尿管，床边接尿袋，设尿管标识嘱患者不要自行拔除尿管，并指导患者翻身时勿过度牵拉尿管 　李 XX患者 braden 压疮风险评估为 14 分，已将其压疮风险告知家属，定时协助翻身　　　　　　　　　　　　　　　　李XX患者主诉胸痛症状缓解，嘱患者安静卧床休息 王XX住院第二天：给予会阴抹洗及膀胱冲洗，并间中给予夹尿管，锻炼膀胱功能。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈XX指导患者床上活动 陈XX王晓波护士长查房记录：患者急性心肌梗死，行 PCI 术后，应用主动脉反搏机辅助反搏，给予扩张血管、抗凝治疗，留置尿管压疮风险评估为14 分指示：密切观察患者生命体征、反搏压及心电图的变化，注意观察右股动脉穿刺口及右足背动脉搏动情况，指导其作右下肢被动活动，防止穿刺口渗血、血肿及右下肢血栓形成注意观察有无抗凝后出血倾向，妥善固定好各种管道，防止脱管每 1-2 小时用肝素盐水冲洗反搏管端，防止血栓形成做好尿管护理，防止泌尿系感染做好防压疮护理及 PCI 术后康复指导遵嘱执行 　　　　　　　　陈 XX注意观察告知患者所患疾病的症状及诱发因素，嘱其戒烟限酒，并说明戒烟限酒的必要性 王ＸＸ住院第三天：给予会阴抹洗及膀胱冲洗　　　　　　　　　　李ＸＸ按医嘱拔除尿管　　　　　　　　　　　　　　李ＸＸ患者自解淡黄色尿液 300ML　　　　　　　　　李ＸＸ指导患者所用药物作用及注意事项　　　　　　李ＸＸ住院第四天：李梅组长查房记录：患者已 3 天未解大便，骶尾部皮肤潮红。

指导护士给予下腹部按摩并给予饮食指导，必要时给予开塞露通便，避免用力排便骶尾部给予垫水垫，定时协助翻身，防止压疮发生遵嘱执行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 林 XX患者已 3 天未解大便，嘱其进食粗纤维食物：如蔬菜、水果并给予下腹部按摩 林ＸＸ患者乃未解大便，给予开塞露塞肛 林ＸＸ患者解黄色大便 1 次，量多 林ＸＸ住院第五天：按医嘱转出普通病房继续治疗，嘱其卧床休息，床上大小便，并保持良好的心态　　　　　　　　　　　　　　林ＸＸ诊断：急性左心衰入院当天：患者因气促 3 小时入院，入院时患者神志清，气促明显，大汗淋漓，双下肢中度水肿即予半坐卧位，无创呼吸机辅助呼吸等对症处理带入尿管固定在位，引流出淡黄色尿液患者骶尾部皮肤潮红，嘱患者卧床休息，床上大小便，定时协助翻身林ＸＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指导患者配合无创通气　　　　　　　　　　　林ＸＸ患者 braden 压疮风险评估为 12 分，已将患者压疮风险告知其家属，定时协助翻身，骶尾部垫水垫。

　　　　　　王ＸＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指导患者清淡饮食，避免饱餐　　　　　　　　王ＸＸ　　　　　　患者气促减轻，皮肤干燥　　　　　　　　　　王ＸＸ给予抬高双下肢　　　　　　　　　　　　　　王ＸＸ住院第二天：王晓波护士长查房记录：患者高龄、消瘦，急性左心功能衰竭，被动体位，双下肢中度水肿，骶尾部皮肤潮红应用硝普钠及无创呼吸机治疗，留置尿管指示：给予半坐卧位安静休息，密切观察患者生命体征及心电图的变化，根据血压调整硝普钠剂量，做好硝普钠避光工作，4-6 小时更换一次抬高双下肢，以减轻水肿保持呼吸机管道通畅，防止脱管及漏气控制入量及输液速度，正确记录出入量，做好尿管护理及防压疮护理遵嘱执行　　　　　　李ＸＸ患者气促缓解，可平卧，定时协助翻身　　　　王ＸＸ　　　　　　　　　患者骶尾部皮肤潮红已消退，双下肢水肿较前消退　　　　　　李ＸＸ给予会阴抹洗及膀胱冲洗，嘱患者不要自行拔除尿管，并指导患者翻身时勿过度牵拉尿管　　　　　　　　　　王ＸＸ　　　　　　　　　　　　　　告知患者所患疾病的症状及诱发因素，嘱其戒烟限酒，并说明戒烟限酒的必要性　　　　　　　　　　　　　　王ＸＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院第三天：李梅组长查房记录：患者应用硝普钠治疗，指导护士密切监测血压变化，注意观察静脉穿刺口情况，防药物外渗，设防药物外渗标识。

并注意观察硝普钠的氰化物中毒反应，及时报告医生处理遵嘱执行潘ＸＸ 　　　　　　　　　给予会阴抹洗及膀胱冲洗 王 XX指导患者所用药物作用及注意事项 王 XX间中给予夹尿管，锻炼膀胱功能 王 XX患者双下肢水肿已消退，指导其床上活动 林ＸＸ住院第四天：患者已 3 天未解大便，嘱其进食粗纤维食物：如蔬菜、水果并给予下腹部按摩 林ＸＸ按医嘱转出普通病房继续治疗，嘱其卧床休息，床上大小便，并保持良好的心态 林ＸＸICU 转入记录：患者由重症医学科转入，转入时患者神志清，消瘦，不能言语，气管切开接人工鼻吸氧留置右锁骨下静脉置管一条，输液通畅，固定好留置胃管、尿管通畅，固定好，尿管引流出淡黄色尿液骶尾部皮肤潮红，braden 压疮风险评估为 12 分转入后予半坐卧位，吸痰等对症处理已将患者压疮风险告知其家属，定时协助翻身，骶尾部垫水垫嘱其安静卧床休息，不要自行拔除各种管道。

　　　　　　　　　　　　　王ＸＸ抢救记录：患者突然出现意识丧失，全身抽搐，心电监护提示：心室颤动，即给予电击除颤，患者恢复窦性心律，为３０次／分，血压测不出，呼吸停止，即给予心脏胸外按压，气管插管，呼吸囊辅助呼吸静脉注射肾上腺素、阿托品、多巴胺等对症抢救处理患者呼吸无恢复，心跳停止，双侧瞳孔散大并固定，对光反射消失，心电图成一直线，临床死亡　　　　　　　　林ＸＸ转往（ICU）记录：转科记录：患者精神、胃纳差，呼吸促，血氧饱和度低，四肢冰冷、末端紫绀，无尿，请重症医学科医师会诊，经家属同意，现转重症医学科进一步治疗 王 XX出院记录：患者病情重，间有胸闷患者家属要求出院，已向其家属说明病情，表示理解给予自动出院，已做好出院后饮食、服药、活动及复诊等宣教 王 XX。