2022年山西省对口升学考生体格检查表.doc

2022年山西省对口升学考生体格检查表注意：贴数码照片考生号 市姓 名性别病史标志 (1无，0有)体检序号 既往病史（须如实填写）以下内容由体检医院（站）填写眼科裸　眼视　力右 □□矫　正视　力 右 矫正度数 □□检查者：医师意见： 1.各专业均可录取2.有关专业可不录取3.各专业可不录取以下医师意见的填涂类同）签名：左 □□ 左 矫正度数 □□色觉检查彩色图案及彩色数码检查： (1正常，2其他)色觉检查图名称： (1喻自萍，2其他)检查者：单色识别能力检查(色觉异常者查此项)：能识别填1，不能识别填0红 □ 　黄 □ 　绿 □ 　蓝 □ 　紫 眼　　病内科血　　压□□□ ／ □□□ kpa检查者医师意见： 签名：发育情况□ (1良，2中，3差)心脏及血管□ (1正常，2其他)呼吸系统□ (1正常，2其他)神经系统□ (1正常，2其他)腹部器官肝 厘米，性质 (1正常，2其他)脾 □ 厘米，性质 (1正常，2其他)其　　他外科身　　高□□□ 厘米体　重□□□ 千克检查者医师意见： 签名：皮　　肤□ (1正常，2其他)面　部□ (1正常，2其他)颈　部□ (1正常，2其他)脊　　柱□ (1正常，2其他)四　肢□ (1正常，2其他)关　节□ (1正常，2其他)其　　他耳鼻喉科听　　力左耳(耳语) □ 米右耳(耳语) □□ 米检查者医师意见： 签名：嗅　　觉(1正常，0迟钝)检查者耳鼻咽喉口腔科唇　　腭(1正常，2其他)是否口吃 (1否，0是)医师意见： 签名：牙　　齿(齿缺失　　　　　　　　 ) (1正常，2其他)检查者其　　他胸部透视 (1正常，2其他)其他医师意见： 签名：肝功能转氨酶 (1正常，2其他)医师意见： 签名：其他体检医院或体检站建议根据《普通高等学校招生体检工作指导意见》中第二部分，患有第 条疾病者，有关专业可不予录取。

体检医院或体检站（章）体检结果： （1.各专业均可录取2.有关专业可不录取3.各专业可不录取 年　 月　 日考生均应进行转氨酶（A.L.T）检验，如转氨酶异常，可进一步明确诊断检验结果粘贴于下栏化 验 单 粘 贴 处体 检 备 注填写说明1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请在虚线圆圈内盖；3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文；4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框；5.如发生填写错误，请在框的附近直接改写参考字体山西省招生考试管理中心 监制。