农村留守儿童基本信息采集表.docx

农村留守儿童基本信息采集表 填报单位（盖章）：一、基本信息姓 名性 别出生日期民 族文化程度□未入学 □小学未毕业 □小学毕业未升学 □初中未毕业 □初中毕业未升学 □高中或中专未毕业 □高中或中专毕业未升学 □其他健康状况□良好 □一般 □慢性疾病 □肢体残疾□聋、哑或视力残疾的一种 □智障或精神疾病□有重大疾病身份证号联系方式户 籍 地省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）现 居 地省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）二、生活情况家庭经济状况在当地属于□富裕高收入家庭 □一般收入家庭□低收入家庭 □贫困家庭监护类别□单亲监护 □隔代监护 □亲戚监护 □同辈监护 □其他寄养监护 □无人监护监护人文化程度□文盲 □粗识字 □小学 □初中□高中或中专 □大专 □大专以上对被监护人的态度□关爱 □冷淡 □一般父母是否均在外务工□父母均在外务工 □父亲在外务工 □母亲在外务工监护人主要责任□照顾日常生活 □督促学习 □负责人身安全 □进行思想品德教育□其他父亲的文化程度□文盲 □粗识字 □小学 □初中□高中或中专 □大专 □大专以上母亲的文化程度□文盲 □粗识字 □小学 □初中□高中或中专 □大专 □大专以上父亲在外务工时间□1年以内 □1-3年 □3-5年 □5年以上母亲在外务工时间□1年以内 □1-3年 □3-5年 □5年以上在外务工的父（或、和母）大约多长时间和你联系一次□一周 □一个月 □三个月 □半年□一年 □不固定 □不联系多长时间没有见到在外务工的父（母）三、心理状况是否想念外出务工的父母□经常想念 □有时想念 □不想念父母外出务工对自己的影响□很大负面影响 □对生活影响不大□更加坚强希望在外务工的父（母）多长时间和你联系一次□一周 □一个月 □一年 □无所谓有心里话最想对谁说□父亲 □母亲 □父母之外的监护人□老师 □同学朋友最希望和谁住在一起□父母 □爷爷奶奶 □兄弟姐妹□亲戚 □同学朋友父母务工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害□时常有 □有时有 □没有被别人欺负或伤害的原因是□父母不在，缺乏保护 □自己胆小怕事□别人故意挑衅 □ 其他原因你内心有压力吗□比较大 □一般 □没有你喜欢交朋友吗□喜欢 □一般 □不喜欢四、学习情况是否在学□是 □否未上学或失学原因□家庭经济困难供应不起 □家庭认为上学不重要或无用不让上学 □家庭出现变故不让上 □学习成绩差考不上 □学不进去不想上 □想早点挣钱 □被学校因为成绩差或表现不好劝退 □被学校开除 □其他原因学习成绩□好 □一般 □差喜欢上学吗□喜欢 □一般 □不喜欢父母在外务工，学习中遇到的困难时你最希望谁帮你解决□老师 □亲人 □同学和朋友 □其他人家里有人督促你的学习吗□有 □没有监护人监管孩子的学习情况□要求严格 □有时过问 □基本不管监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度□坚决反对 □放任自流 □包容支持监护人主动与老师联系情况□经常联系 □有时联系 □不联系学校有没有举办过家庭教育知识培训□有 □没有 □不清楚有哪些不良道德行为习惯□经常有课堂违纪行为 □有抽烟等不良行为 □很少参加集体活动 □经常撒谎欺骗老师和监护人 □其他不良行为不良生活行为习惯主要是□懒散 □不讲卫生 □爱讲脏话 □小偷小摸 □早恋 □其他五、动态信息本年度是否有单位组织或个人主动提供过帮助或建立联系□基层党政干部 □学校老师 □工青妇等群团组织干部 □社工 □志愿者 □其他公益组织提供了何种帮助□技能培训 □心理疏导 □生活资助 □法律援助 □法制宣传教育 □结对帮扶 □其他发生了何种变化□趋好 □趋坏帮教形式□一对一帮教 □多对一帮教是否已经不再属于农村留守儿童群体□是 □否。