门诊病历书写范文门诊病历书写范文精选八篇.docx

    门诊病历书写范文门诊病历书写范文精选八篇    篇一 ：门诊病历和处方的书写规范门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、 西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史 查体、辅助检查 诊断（IMP） 处理（Rx） 医师签全名并盖章 整洁有序、字迹清楚、不能涂改门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容2）既往史、个人史和家族史可省略2、 中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象两周岁以下小儿需查指纹）4） 实验室检查及特殊检查结果5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。

6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法8） 方药：运用成方可写方名及加减自拟方可不写方名每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”9） 医师签全名（右下方）门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析如有上级医师的政治意见亦应记录在案3、 妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查具体见范文）…… …… 篇二 ：西医内科门诊病历书写范文西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊既往史）原有高血压病2年，不规则服药吸烟史10年无家族性遗传性疾病史体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？冠心病？高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒（7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:*****徐浦中医院 内科2011-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。

初步诊断：病毒性心肌炎频发室性早搏高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，1# tid （4）注意休息，随诊…… …… 篇三 ：各科完整病历书写范文各科完整病历书写范文门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等1．认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出2．记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等．4．急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录5．门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成6．首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理7．实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效门诊病历姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录…… …… 篇四 ：妇科门诊病历书写范文姓名：罗珊 性别：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现时间：20xx年11月25日主诉：停经38天现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式阴道：畅，分泌物量中，乳白宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右）腹痛、出血随诊陈**09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-)阴道：畅，分泌物量少，略黄宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及白带Rt：细35% 三度 6：4IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7B超腹痛、出血随诊篇五 ：门诊病历书写格式及内容要求门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改三)、患者每次就诊均要求写门诊记录第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名文字上要简明扼要要求使用医学术语五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法处方应与病历记录中的医嘱一致二、门诊病历书写的基本格式(一)、就诊日期、科室二)、主诉：(二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

八)、诊治意见;(九)、医师签名三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间要求精练三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果因何来门诊就诊要求突出重点和特点…… …… 篇六 ：各科病历书写范文(免费完整版)-----------呼吸内科病历示例入 院 记 录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于19xx年12月7日下午门诊入院患者自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转每年发作2～3次，多在秋末冬初时工作、生活不受影响19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。

经常服用止咳、祛痰、平喘药19xx年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性时有发热，多在38℃左右痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿动则气急、心悸加重曾在本市??医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急此次于11月23日受凉后，上述症状又发作咯黄色脓性痰，不易咯出心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转于今日送我院求诊检验白细胞计数11?109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”今日下午入院平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，19xx年曾患“流感”19xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”目前尚有排尿困难，夜间尿频…… …… 篇七 ：中医门诊首次病历书写格式及内容中医门诊首次病历书写格式及内容（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）年 月 日 科别姓名 性别 年龄 职业主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征特别要注意舌象、脉象实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等3）进一步的检查项目4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。