特发性肺纤维化的诊断与治疗进展.pptx

4/29/2021,#,特发性肺纤维化的诊断与治疗进展,间质性肺炎的分类演变,特发性肺纤维化的诊断,与,治疗,提纲,已,知原,因,DPLD,环境,/,drug/CTD,IIP,肉,芽肿,性,DPLD,其,它,DPLD,L,A,M,P,L,C,H,Diffuse,Parenchymal,Lung Disease,（,DPLD)/,ILD,ATS/ERS,AJRCCM 2002,；,165,：,277-304,UIP,+,NSIP,+,OP,+,DAD,+,DIP,+,RB,+,LIP,+,=,=,=,=,=,=,=,IPF/CFA,NSIP,COP,AIP,DIP,RB-ILD,LIP,provisional,临床,-,影像,-,病理分类,2013,年,ATS/ERS,的,IIP,分类,呼吸性细支气管炎伴间质,性,肺病（,RB-ILD,）,脱屑性间质性肺炎（,DIP,）,隐原性机化性肺炎（,COP,）,急性间质性肺炎（,AIP,）,罕见的特发性间质性肺炎,淋巴细胞性间质性肺炎,（,LIP,）,胸膜肺弹力纤维增生症（,PPEF,）,AJRCCM,2013,；,188,：,733-748,主要的,特,发性间,质,性肺,炎,特发性肺纤维化,（,IPF,）,/,CFA,非特异性间质性肺炎,（,NSIP,）,provisional,不能分,类,的特发,性,间质性,肺,炎,4,慢性,急性/亚,急性,吸,烟相关,IPF/IIP,UIP,BIP,DIP,GIP,LIP,IPF/UIP,IP/RBILD,BOOP,AIP,NSIP,IPF/UIP,AIP/DAD,N,S,IP/N,S,IP,BOOP/OP,DIP/DIP,RBILD/RB,LIP/LIP,19,7,0,s19,9,0,s,2,0,0,0,s,间质性肺炎的认识与分类演变,2010s,主要,IIP,IPF,NSIP,RBILD,DIP,COP,AIP,罕见,IIP,LIP/LIP,PPFE,不能分类,IIP,一些“IP”患者,免疫病临床特点,不符合CTD诊断标准,6,IIP？,CTD-IP?,间质性肺炎伴自身免疫,色,彩,(IPAF),IP:,HRCT,和,/,或病理,排除其他原因，不符合,特,定,CTD,免疫病临床特点，至少,2,个,肺外特征,血清学阳性,胸部影像、组织病理、肺功能,8,间质性肺炎伴自身免疫,色,彩,(IPAF),分类标准,间质性肺炎伴自身免疫,色,彩,(IPAF),分类标准,A.,临床特征,技工手,指端溃疡,炎症性关节炎,多关节晨僵,60min,手掌毛细血管扩张,雷诺现象,不能解释的手指水肿,Gottron,征,4.,Anti-dsDNA,6.,Anti-La,(SS-B),8.,Anti-Smith,3.,Anti-CCP,5.,Anti-Ro,(SS-A),7.,Anti-ribonucleoprotein,9.,Anti-topoisomerase,(Scl-70),Anti-tRNA synthetase(e.g.,Jo-1,PL-7,PL-12;,others,are:,EJ,OJ,KS,Zo,tRS),Anti-PM-Scl,12.,Anti-MDA-5,间质性肺炎伴自身免疫,色,彩,(IPAF),分类标准,B.,血清学特征,ANA,1:320,titre,diffuse,speckled,homogeneous patterns,or,ANA nucleolar pattern(any,titre),or,ANA,centromere,pattern(any,titre),Rheumatoid,factor,2,upper,limit,of,normal,间质性肺炎的分类演变,特发性肺纤维化的诊断,与,治疗,提纲,IPF,:,定义与诊断,标,准,ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,定 义,慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏,病因不明，主要发生于老年,表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差,HRCT,或,/,和病理,：,UIP,诊 断 标 准,ILD,（,临床、影像、生理功能），,排除其他原因,HRCTUIP,pattern,（无外科肺活检）,HRCT,表现,+,SLB,表现,(,外科肺活检）,间质性肺疾病的概念与,分,类,间质性肺疾病的诊断流,程,与案例,特发性肺纤维化的处理,提纲,UIP,pattern,(,具备以下,4,条,),多胸膜下,基底部分布,网格改变,蜂窝肺伴或不伴牵拉 性支气管扩张,无与,UIP,不一致的特征,UIP,的,HRCT,判断标准,（,ATS/ERS/ALAT/JRS 2011,）,病变形式,细网格,96%,蜂窝肺,24-90%,小叶间隔增厚,(Kerley,B)15%,轻磨玻璃变,80-90,%,病变分布,胸膜下为,主,94%,基底部为主,40-60%,HRCT,诊断,IPF,的,特,异性,90%,敏感性,79%,ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,Possible UIP,pattern,(,具备以下,3,条,),胸膜,下,基底部分布为主,网格改变,缺乏与,UIP,不一致的特征,UIP,的,HRCT,判断标准,（,ATS/ERS/ALAT/JRS 2011,）,ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,Inconsistent,with,UIP,pattern,(,具备以下任意一条,),上或中肺野分布显著,支气管血管束分布显著,广泛磨玻璃改变,许多微小结节,散在囊,弥散马赛克,/,气体陷闭,支气管肺段,/,叶实变,结核,BOOP,PLCH,EAA,UIP,的,HRCT,判断标准,（,ATS/ERS/ALAT/JRS,2011,）,ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,明显的肺纤维化,+/-蜂窝肺,成纤维细胞灶,病变呈斑片,性,时相不一,胸膜下、间隔旁分布,UI,P,的病理特征,ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,HRCT,表现类型,外科肺活检表现类型,（如果进行）,IPF,的诊断,UIP,UIP,Probable,UIP,(,很可能),Possible,UIP,(,可能)未分类肺纤维化,是,Not,UIP,否,Possible,UIP,UIP,Probable,UIP,是,Possible,UIP,未分类纤维化,很可能,（,probable,）,Not,UIP,否,Inconsistent,UIP,UIP,可能,（,possible,）,Probable,UIP,Possible,UIP,未分类纤维化,Not,UIP,否,HRCT,联合外科肺活检诊,断,IPF,ATS/ERS/ALAT/JRS,2011,IPF,：诊断与治疗指南,（,ATS/ERS2000),Am J Respir Crit,Care,Med,2000;161:646664,IPF,药物治疗推荐：,糖皮质激素,+,硫唑嘌呤,糖皮质激素,+,环磷酰胺,ATS/ERS,IPF,专家共识,缺乏循证医学证据,IPF,治疗：2010年,5,月,31,日前完成,的,临床试验,研究药物,发表时间,试验名称,研究设计,入组患者数,结果,N-,乙酰半胱氨,酸,(NAC),+,激素,+,硫唑嘌呤,2005,IFIGENIA,III,182,+,IFN-r,2004,Raghu,III,330,-,IFN-r,2009,INSPIRE,III,826,-,西地那非,2010,STEP-IPF,III,180,-,波生坦,2008,BUILD-1,III,158,-,波生坦,2011,BUILD-3,III,616,-,伊马替尼,2010,Daniels,II,119,-,依那西普,2008,Raghu,II,88,-,华法林,2006,Kubo,III,56,+,吡非尼酮,2010,TANIGUCHI,III,275,+,Am,J,Res,p,ir,Crit,C,a,re,Med,20,1,1;183:78,8,8,24,IPF,：基于循证医学证据,的,诊断,与,治疗,指,南,AT,S,/,ERS/,A,L,A,T,/,JR,S2011,IPF,:,定义与诊断,标,准,ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,定 义,慢性、进行性纤维化性间质性肺炎，仅发生于肺脏,病因不明，主要发生于老年,表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化，预后差,HRCT,或,/,和病理,：,UIP,诊 断 标 准,ILD,（,临床、影像、生理功能），,排除其他原因,HRCTUIP,pattern,（无外科肺活检）,HRCT,表现,+,SLB,表现,(,外科肺活检）,IP,F,治疗,非药物治疗及合并症治疗,强烈推,荐,:,静息状态低氧,，,LTOT,(very,low),肺移,植,(very,low),弱推,荐,:,肺康复,(low),AE-IPF,：,激素,(very,low),GERD,治疗,(very,low),弱反,对,:,PAH,特异性治疗,(very,low),呼吸衰竭机械通气,(low),ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,IP,F,治,疗,几乎无药可治,强烈反对以下治疗,（大部,分患者不适用）,激素,(+),秋水仙碱,(+),环孢素,A,(+),激素,+,免疫抑制,剂,(+),IFN 1b,(+),波生坦,(+),伊那西普,(+),弱反对以下治疗,（部分,病人可以考虑应用，但证据不足）,NAC,+,硫唑嘌呤,+,激素,(+),PANTHER,on,going,(,NAC,+,硫唑嘌呤,+,激素,),/,NAC,N-,乙酰半胱氨酸,(NAC),(+),抗凝,(+),ACE ongoing,华法林抗凝治疗对,IPF,的疗效,吡非尼酮,(+),ATS/ERS/JRS/ALAT,AJRCCM,2011;,183:788,Trial,Author,year,N,Primary,Endpoint,Result,Anticoagulation,Kubo,2005,56,Survival,Positive,+,NAC,硫唑嘌呤,抗凝治疗,Anticoa,g,ul,a,ti,o,n,(ACE-IPF),IPFnet,2012,145,death,hospitalization,，,FVC,change,10%,Terminated,increased risk,of,mortality,激素,N-acetylcysteine,(NAC),Behr,1997,18,Open,label,Positive,Pre/AZA/NAC,(IFIGENIA),Demedts,2005,155,Change in,FVC,DL,co,Positive,Pre/AZA/NAC,(PANTHER-,IPF),IPFnet,2012,155,Change in,FVC,Terminated,risk:,death,hospit,NAC,NAC(PANTHER-IPF),IPFnet,2014,159,FVC,DLco,Negative,Pirfenidone,Raghu,G.1999,54,Open,label,Positive,Pirfenidone,(SP2),Azuma,2005,107,SpO2,Positive,吡非尼酮,Pirfenidone,(SP3),Ogura,2010,275,Change in,FVC,Positive,Pirfenidone,(CAPACITY,1),Noble,2011,344,Change in,FVC,Ne,g,a,ti,v,e,Pirfenidone,Noble,2011,尼达尼布,(CAPACITY,2),435,Change in,FVC,Positive,Pirfenidone,。