食管癌切除术中消化道重建路径.doc

中华腾心血管外科杂志 2015 年 9 月笫 31 卷第 9 期 Chin J Thomt Cardiozc Surg, Sepiemaer 2015,Vol.3】No.9 • 575 •・综述・食管癌切除术中消化道重建路径杨鲸蓉郭帅徐驰曾志勇中华腾心血管外科杂志 2015 年 9 月笫 31 卷第 9 期 Chin J Thomt Cardiozc Surg, Sepiemaer 2015,Vol.3】No.9 • 575 •中华腾心血管外科杂志 2015 年 9 月笫 31 卷第 9 期 Chin J Thomt Cardiozc Surg, Sepiemaer 2015,Vol.3】No.9 • 575 •食管癌切除术中最常见的替代器官为胃，其次是结肠、 空肠消化道重逮过程中吻合位于颈部时，重建路径有多 种常见的重建路径是后纵隔和胸骨后路径,皮下路径较少 采用重建路径不直接影响肿瘤生存,但可影响吞咽困难缓 解程度、术后并发症和生存质量等不同的重建路径有各自 的优缺点，哪种是嚴好的重建路径，日前尚无统一的总见目前重建賂径主要在重建路径的长度、术后并发症和手 术死亡比例、吻合口微循环、术后生存质蛰和预后的影响存 在争议。

现对食管癌切除术后消化道敢建路径作一综述后纵隔路径与胸骨后路径长度胸骨后路径与后纵隔路径的长度比较的研究结果并不 一致这与垂建路径长度测蜀时选择的参考点有关Coral 等研究选择环状软骨为近瑞参考点，选择腹腔干为远端参考 点,胸骨后路径较后纵隔路径长5.3cmW但腹腔干位于腹 膜后间隙，因此，与前纵隔路径相比，腹腔干到环状软骨的距 离经后纵隔路径对相对较直、较短而在手术中，腹腔干并 不是限制管胃活动性的参考点有学者应用幽门环和胃十 二指肠动脉作为远端参考点这两个参考点均是固定的，且 在术中并不需要游离幽门环和十二指肠动脉，因此，这两个 参考点在骨胃向上牵拉吋均一定程度限制了管胃的活动度 有研究显示，选择幽门环为远端参考点，胸骨厉路径较后纵 隔路径短2. 8 cm2：Chen等报道选择环状软骨为近端参考 点，分别选择腹腔干、幽门环、胃十二指肠动脉为远瑞参考 点，在尸体测量中发现以腹腔干为远端参考点时，胸骨后路 径较后纵隔路径长2.5 cm,选择胃十二指肠动脉、幽门环为 远瑞参考点，胸骨后路径较后纵隔路径分别短1.3cm、1.5 cmIJJ0 Coral等选择胃十二指肠动脉为远端参考点、环状软 骨为近端参考点,在尸体测笛中发现胸诗后路径较后纵隔路 轻氏2.5cm⑴。

以胃十二指肠动脉为远端参考点时两个研 究结果截然不同,可能是由于两个研究所选择的胃十二指肠 动脉具体测就位置存在差舁引起我们术中进行测蚩】03 例患者，选择胸骨上切迹为近端参考点.幽门环为远端参考 点，结果显示胸骨后路径较后纵隔路径短因此，若术中制 得的管胃相对较短，经后纵隔路径吻合口张力过大,胸骨后 路径不失为一种更好的选择DOI ：10.3760/cma. j. issn. 1001 -4497.2015.09.023 作者单位：35CO25南京军区福州总医院胸心外科 通信作者：曾点勇 Email: sngzhiyon晦23@ sirm. com重建路径对死亡和并发症发生率的影响椎荐选择后纵隔巫建路轻的学者认为，与胸骨后路径相 比，后纵隔路径在术后死亡比例和并发症发生率较低但胚 建路径对食管癌术后死亡比例和并发症发生率的影响意见 并不一致食符癌术后最常见的并发症是吻合口并发症和呼吸并 发症胸骨肩路径组吻合口痿的发生率为2.1炉70.0%,近 50%的吻合口痿患者因瘢痕形成继发吻合口狭窄，需要在胃 镜下行序贯的慢性扩张,影响患者通过手术改善吞咽困难的 价值"小与胸胥后路径相比,后纵隔路泾组吻合口狭窄发 生率较低，吻合口痿和肺部并发症两者差异无统计学总 义⑹。

吻合口狭窄可能与管胃经胸骨后路径时在胸廓入口 处较为狭窄和管胃在脚骨后路径容易成角相关后纵隔路 径吻合口痿发生率低于胸骨后路径可能是胸骨后路径较长 和胸廓入口成角及张力大所致⑷Kunisaki等⑺认为，胸骨 后路径比后纵隔路径更容易发生吻合口痿、吻合口狭窄和呼 吸道并发症;呼吸道并发症发生高可能是胸什后路径选择性 用于食管上段癌,需要扩大清扫淋巴结，造成术中时间延长 及岀血增多，术后呼吸道并发症增多;吻合口痿发生率高可 能与胸骨后路径距离K吻合口张力大和脚晦入口较为狹窄 等因素影响血供、氧供及挣脉回流有关;扩大胸肆入口切除 部分的胸骨柄和左锁骨中间部分可以滅少吻合口痿的发 生⑺胸骨后路径可以诚少术后肺炎的发生•是因为术后不 存在因早期胸腔胃容易膨胀而压迫肺⑻•胸骨后途径的患者 因呼吸对管骨形成挤压还原了管胃的正常蠕动，加快胃排 空，食物在胸胃的停留时间短，胃扩张小，从而减少对两侧肺 的压迫；另外，管胃因为自然坡度，反流较后纵隔少,肺部感 染少亦有研究显示经后纵隔路径和胸骨后路径手术 后吻合口痿、呼吸道并发症及心脏并发症差异均无统计学意 义仙与胸骨后路径相比，后纵隔路径术中岀血屋滅少⑹胸 骨后路径术中出血量较多、手术时间延长，主要是由于胸骨 后路径时在制作胸骨后隧遒相对后纵隔路径来说是额外的 手术操作,增加了术中的出血址，延长了手术时间。

多项研究品示.经胸骨后和经后纵隔两种路轻手术后死 亡比例、吻合口痿、心脏并发症和肺部并发症差异无统计学 意义：，2'，$)0多因素分析示重建路径并不是住院死亡的上要 因索飞)两种重建路径对食管癌术后并发症的影响还需婴大量的临床试验数据进i步的证明⑴】O胸骨后路径和后纵隔路径抗反流作用Katsoulis等发现后纵隔路径较易发生十二指肠内容物 反流，而鷹骨后路径可以减少反流・这将有益于患者的长 期生存质蜀胸骨后路径的抗反流机制可能与胸骨后对賢 胃的压迫,胸廓入口处较为狭窄和管胃经一定程度的扭曲有 关后纵隔路径容易发生十二指肠胃反流与管胃在胸腔存 在负压，十二指肠在腹腔有一定正压，两者存在压力阶差等 因素相关多因素分析研究显示后纵隔、皮下和胸骨后3种 路住的术后十二拾肠胃反流差异无统计学意义,但术后1年 管胃酸性与重建路径相关，后纵隔路径管胃中的酸性高于胸 骨后路径和皮下路径“这可能是由丁•在仰卧位时管胃的 位賢或管胃在胸腔处于负圧状态引起•但目前具体的机制不 明，有待进一步研究皮下、胸廿后和后纵隔三种重建路径 术后反流性食符炎和柱状上皮食管（Barrett食管）发生率差 异无统计学意义（⑴。

不同重建路径吻合口处微循环的比较吻合口并发症被认为是食管癌切除术后最严重的并发 症之一最主要的原因认为是局部组织血供、氧供不足外 科技术、术中大就出血、术前白蛋白低下、胃排空延迟、局部 感染和吻合口处张力也是重要因素管胃的血供一般都是 通过胃网膜右动脉提供吻合口处的张力也彫响管胃顶部 的血管灌注，导致局部缺氧和影响吻合口愈合吻合口张力 和管胃在胸锁关节处受压均彩响静牀冋流，这将彫响吻合口 愈合和促进吻合口痿的形成在术中吻合创建时,后纵隔路径吻合口处氧分压水平显 著岛丁•胸骨后路径这可能与胸骨后路径较长相关吻合 口狭窄是由于管胃过度牵拉，张力过大影响吻合口血供°受 损的静脉冋流也是主要因素胸骨后路径•术后早期的吻合 口处氧分压水平显著高于术中垠后测得的氣分压水平，得益 于管胃牵拉延长后的恢复和适应;术后恢复中在带面罩吸氧 条件下，后纵隔路径氧分压水平显着高于胸骨后路径;胸骨 后路径组吻合L1痿的发生率高于后纵隔组•吻合口痿发生与 重建后吻合口处氧分压水平相关【砂后纵隔路径行二野清扫距离较短.胸骨后路径管阳在胸 骨后易受压.形响了血供及回流，因此，胸骨后路径行三野淋 巴结清扫的患者组织血流比后纵隔路径并行二野淋巴结清 扫的差胸骨后路径和后纵隔路径的生存质■患者术后生活质量是评价食管癌不同手术方式的一个 重要指标。

朱天翔等分析『46例胸骨后路径和41例后纵 隔路径的想者在术后丨年内的生活质量，认为术后各时间点 生活质量评价总分的组间差异均无统计学意义（P > 0.05）⑴】胸骨后、胸腔后纵隔和颈部后纵隔3种重建方法 相比，胸胶后纵隔组反流症状较轻、较少发生倾倒综合征，但 组间筮异无统计学意义;3组吞咽困难差异亦无统计学意义； 胸腔后纵隔组在术后体质量恢复优于其他两组判0后纵隔路径和胸骨后路径三切口微创食管癌术后患者 总的健康相关生活质量（HRQL）差异无统计学意义,但术后 2周.胸骨后组比后纵隔组患者吞咽困难更严重且生活质量 较差；而术后3~6个月.胸骨后组在呼吸困难和反流症状较 轻;远期胸骨后路径患若呼吸功能受影响小，十一拒腸胃反 流症状轻,生活质址较好重建路径对预后的影响胸骨后路绘管胃处肿瘤复发的发生率较后纵隔路径 少：吃食管癌患者术后局部复发率为35%,当肿瘤复发时 易压迫胸胃再次发生吞咽困难，约13%的恵者若采用胸骨后 路径可以避免再发生吞咽困难：刃胸骨后路径为术后切缘 阳性和肿瘤局部复发提供了一个放疗优势:行放射治疗过程 中放射野可以远离管胃胸骨后路径作为姑息手术中重建 路径的选择•有利于肩期的放疗⑴。

即使是根治性手术•术 后也常需要行辅助治疗减少局部复发胸骨后路径和后纵 隔路径术后放.化放疗副作用和患者生活质量差异并无统计 学意义胸骨后组在术后复査过程中行CT检査时可避免管 宵的彫响，便于发现转移的纵隔淋巴结冃的•童建路径对食管癌术后远期生存影响的研究较 少，暂无文献抿道哪种重建路径能延长食管癌术后生存时 间单一手术模式对比经胸骨后和经后纵隔两种重建路径 的生存时间，差异无统计学意义⑹总结总之•目前食管癌术中管胃的重建路径方法暂无统一的 意见每种重建路径有着各自的有缺点虽然更多的研究 我明胸骨•后路径頰于后纵隔路径，抗反流作用和患者长期生 活质量优于后纵隔路径,亦有学者也建议食管癌切除术中不 能达到根治切除,仅能行％或R2切除时，可考虑应用胸骨 后路径，但何种重建路径放佳，尚需更多的随机对照试验结 果验证参考文献[1 ] Coral RP. Constant-Neto M. Silva IS. el al. Comparative analomical study of the anterior and posterior mediastinum as access routes after esophagerlomy" J]. Dis Esophagus,2003,16（3） ：236・238・Chrn HQ, Lu JJ・ Zhou JH. et a）. Anterior versus posterior routes of n?constnjcti<）n after rsophagect