2021年外科主治医师《基础知识》-外科休克.pdf

外科休克的概述低血容量性休克感染性休克第 一 节 概 论休克由各种原因引起的有效循环血量的减少，导致组织血液灌注不足所引起的代谢障碍及细胞受损的过程休克的共同点 有效循环血量的减少有效循环血量单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量有效循环血容量减 少JH 组织灌注H1r组（胞本织缺质和氧）细 JH 细（乱根胞、本代受问谢损题紊）分类类别备注低血容量性休克包括失血性休克和创伤性休克心源性休克常见于心梗（低动力性休克）分布性休克如感染性休克梗阻性休克如肺栓塞、心脏压塞、张力性气胸低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克病理生理1.循环的变化血容量减少f心功能障碍一回心血I f血液滞留周围血管床f微循环障碍（休克代偿期一抑制期一失代偿期）2.体液代谢改变（见后）3.内脏器官的继发性损害（见后）附：微循环障碍分期毛细血管堵塞超过1 小时细胞将死亡分期休克代偿期（早期）休克抑制期（中期）休克失代偿期（晚期）血流动力学改变情况微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌舒刑微血栓形成，DIC动静脉短路及直接通路开放毛细血管后的小静脉相对收缩 微血栓形成，DIC毛细血管网血流减少毛细血管网血流淤滞血流停止后果灌少流务灌多流少不灌不通别称微循环缺血缺氧期（微循环收缩期）微循环淤血性缺氧期（微循环扩张期）微循环衰竭期体液代谢改变1.肾血流量减少一醛固酮t-血容量t2.低血压一血管升压素t-血 浆 量 t3.儿茶酚胺一胰高糖素t f血糖升高4.细胞缺氧一酸中毒一血尿素、肌酎和尿酸t5.细胞缺氧-ATP I -钠泵罢工一细胞外液入细胞内导致细胞肿胀6.ATP I +酸中毒一分泌各种因子小结：1.体液代谢紊乱：细胞外液量减少2.酸中毒3.高钾、低 钠（钠泵罢工）4.血糖升高5.细胞因子有益：有血管扩张作用和保护细胞功能的前列腺素（PG&、PGEz、PGDz）有害：有血管收缩作用的PGFz、TXAz内脏器官的继发性损害最怕莫过心、肺肾衰，休克死亡三大因脏器病理改变备注肺DIC一肺微循环栓塞f肺水肿一ARDS1/3死于此症肾低血压和儿茶酚胺t 肾血流1-肾小管上皮变性坏死-心休克代偿期心脏血供无减少休克抑制期冠脉灌注1 一心肌受损肝内脏血管痉挛一肝血流1 一肝小叶中心坏死早期即可发生痉挛胃肠道 胃肠道缺血和缺氧一黏膜缺血一屏障功能受损-脑脑血流量1-脑水肿，甚至脑疝-低动力性休克的病因是A.心肌收缩力下降B.高血压C.出血D.外伤E.疼痛f正确答案A 答案解析低动力性休克的病因为心肌收缩力下降。

关于休克病理哪项说法不正确A.血容量减少B.微循环灌注压增高C.可出现代谢性酸中毒D.血糖升高E.可出现脑疝r正确答案Br答案解析休克的本质是有效循环血量减少，故B项错误临床表现分期休克代偿期（休克前期）休克抑制期（休克期）神志神志清楚神志差神经系统交感神经活动增加精神萎靡血压血压正常或稍升高，脉压缩小血压下降，脉压更小，严重者血压测不到脉搏 补充血容量：首选平衡盐溶液中心静脉压与补液的关系B P C V P 原因处理原则正常g容量血管过度收缩舒张血萱正常 低血容量不足补充血容量（适当补液）低直血容量相对过多或心功能不全 给强心药物，纠酸中毒，舒张血管低低血容量严重不足充分补液低正常 心功能不全或血容量不足补液试验：确 定 是“心衰”还 是“血容量不足”；取等渗盐水250 ml,于 5 lO mi n内经静脉滴注如 B P t 而 C V P 不变一一血容量不足；血压不变而中心静脉压升高0.29 0.49 kP a（3 5c mH 2则表示心功能不全第三节感染性休克感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染,不一定有感染灶如大面积烧伤、败血症、急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，亦称内毒素性休克。

感染性休克的分类暖 休 克（少见）冷 休 克（多见）别称高排低阻型（高动力）低排高阻型（低动力）皮温暖、干燥冷、湿皮色红润苍白、紫组神志清淡漠、嗜睡脉搏有力，慢细速尿量 30 ml/h 25ml/h治疗病因治疗（首先）原则是抗感染、抗休克同时进行在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染控制感染应用抗菌药物和处理原发感染灶酸碱平衡常伴有严重的酸中毒，此时给予补碱5%碳酸氢钠20 0 ml心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗皮质激素应用限于早期、用量宜大，可达正常量的1 0 20 倍维持不宜超过48 小时1 .下列哪项为各类休克的共同点A.血压下降B.有效循环血量的急剧减少C.皮肤苍白D.四肢湿冷E.烦躁不安 正确答案B 答案解析休克的本质就是有效循环血量减少2 .所谓有效循环血量是指A.在微循环内的总血量B .全身总血量C.单位时间内通过心血管系统进行循环的血量D.在全身动脉内的血量E.在全身静脉内的血量 正确答案CF 答案解析有效循环血量就是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量3 .成人患者,急性出血，失血量约7 0 0 m l,烦躁,面色苍白，皮肤湿冷,B P 1 4.7/1 2.5 kP a（1 1 0/9 4 m m I lg）,脉 搏 1 0 0 次/分，应属于哪种情况A.未发生休克B.休克代偿期C.中度休克D.重度休克E.虚脱r 正确答案B 答案解析患者有失血，烦躁，面色苍白，是休克的临床表现，但是血压、心率尚可，故考虑休克代偿期。

4.休克时应用血管活性药物的主要目的是A.提高心脏前负荷B.增加心脏后负荷C.增加心肌收缩力D.提高组织的血液灌流量E.降低组织代谢 正确答案D 答案解析休克时应用血管活性药物的主要目的是提高组织的血液灌流量5.在治疗失血性休克中补充血容量时，最佳的晶体液为A.5%葡萄糖溶液B.5%葡萄糖盐水C.平衡盐溶液D.1 0%葡萄糖溶液E.4%苏打溶液r 正确答案cr 答案解析休克病人补液首选平衡盐溶液6 .纠正休克所并发的酸中毒的关键措施是A.及时应用大量碱性药物B.过度通气C.改善组织灌注D.利尿排酸E.提高血压 正确答案C 答案解析纠正休克的关键是改善组织灌注7 .为改善微循环最好采用下列哪项措施A.纠正酸中毒B .大量激素C.扩容和应用扩血管剂D.控制输液量和应用缩血管剂E.强心利尿 正确答案C 答案解析改善微循环即是改善休克，故选择扩容8.休克病人在补充足够液体后，血压仍然偏低，中心静脉压正常，可考虑给予A.血管扩张剂B.血管收缩剂C.强心药D.5%碳酸氢钠纠正酸中毒E.大量肾上腺皮质激素 正确答案A 答案解析休克病人在补充足够液体后，血压仍然偏低，中心静脉压正常，应在补充血容量基础上，给予血管扩张剂。

9.休克病人补液后，血压仍低，中心静脉压3 cm H z O,5 1 0 分钟内静脉输入等渗盐水2 50 ml,如血压升高，而中心静脉压仍低，提示A.血管张力不足B.血容量过多C.肾功能不全D.血容量不足E.心功能衰竭 正确答案D 答案解析中心静脉压低，提示血容量不足。